Medizinische Fakultät und Klinikum » Fachschaftsrat Medizin » Skripte

Inhalt

• Zellschädigungen
  
• Entzündung
  
• Kreislaufpathologie
  
• Atmungspathologie
  
• Endokrinologie
  
• Pathologie des Nervensystems
  
• Tumoren
  
• Immunpathologie
  
• Transplantationspathologie
  

Online-Skript zur Histopathologie

Zellschädigungen

Schädigungen können die Zelle in drei Richtungen beeinflussen:

• Unterfunktion mit verminderter Leistung, die in den Zelltod einmünden können
• Dysfunktion mit Bildung falscher Stoffwechsel- oder Differenzierungsprodukte (Metaplasie, Tumorwachstum)
• Überfunktion mit erhöhter Leistung (Zellvermehrung)

Hydropische Zellschwellung:

Es kann zu einer Vermehrung des Zellwassers kommen, wenn die ATP-abhängige Natrium-Elimination gestört ist; Na reichert sich an, Wasser strömt nach. Ebenfalls zu einer Wassereinlagerung kommt es, wenn die Membran geschädigt ist. Zu einer ähnlichen Vergrößerung der Zelle und verminderten Anfärbbarkeit des Zytoplasmas kommt es bei einer vermehrten Einlagerung von Glykogen, Fett oder bei einer Vermehrung des glatten ER.

Verfettung:

Hier liegt Fettsubstanz, in der Regel Neutralfette, in sichtbarer Form im Zytoplasma vor; in Zellen, die normal kein Fett enthalten. Zu einer Verfettung kommt es um so leichter, je mehr Aufgaben die betreffende Parenchymzelle im Fettstoffwechsel hat.

Mechanismen:

• vermehrtes Angebot an die Zelle. So bei verstärkter Lipolyse im peripheren FG mit resultierender Triglyzeridämie bei Diabetes mellitus, beim akutem Alkoholexzeß und in der Anfangsphase eines chronischen Hungerzustands.
• gestörte Metabolisierung in der Zelle. So bei Störung der oxidativen Energiegewinnung, die z.B. durch Alkohol hervorgerufen wird. Ebenso stört Alkohol die FS-Oxidation und steigert so die FS-Synthese.
• verzögerter Abtransport. Da in der Leberzelle auch Exportlipoproteine gebildet werden, kann auch ein Transportdefekt zu einer Verfettung führen.

Nekrose:

Wichtigste Ursachen sind Hypoxidosen, Schäden durch Hitze, ionisierende Strahlen, Toxine, mechanisch bedingte Verletzung, bakterielle und virale Infektionen, sowie immunpathologische Mechanismen.

Veränderungen bei einer Nekrose:

Denaturierung von Proteinen und die Desintegration der Nukleinsäuren, was zu einer verstärkten Anfärbbarkeit durch saures Eosin führt. Der Zellkern verliert seine Färbbarkeit und ist bald nicht mehr zu erkennen, manchmal kommt es zu einer hochgradigen Kondensation des Chromatins oder einen Zerfall in Einzelsegmente. Das umgebende Gewebe reagiert mit Phagozytose oder mit dem Vollbild einer akuten Entzündung. Diese Reaktionen dienen zur Beseitigung der Nekrosen und der nachfolgenden Regeneration oder Reparation. Diese Veränderungen treten erst nach einer Manifestationszeit auf, vorher ist die Nekrose nicht zu sehen.

Nekrosezeichen:

Kernpyknose (Schrumpfung des Kerns), Karyorrhexis (Zerfall des Zellkerns in Bröckel), Karyolyse (Auflösung des ZK), Kernwandhyperchromasie. Kein Zeichen, aber bei Fragen oft untergemischt ist die Dyskaryose, eine Unreife und Atypie des Zellkerns z.B. bei Tumoren.

Koagulationsnekrose:

Ist charakteristische für einen anämischen Infarkt. Es kommt zu einer Denaturierung der Eiweiße. Im Frühstadium kommt es zu einer Schwellung, außerdem kann es in den Randgebieten zu kleineren Blutungen kommen. Dem Infarkt kann im weiteren Verlauf Flüssigkeit entzogen werden, die Gewebsgrundstruktur bleibt dabei erhalten, es kommt lediglich zu einer Schrumpfung (z.B. Niereninfarkt) oder der Infarkt kann vollständig zu einer stabilen Narbe umgebaut werden (Herzinfarkt).

Kolliquationsnekrose:

In Geweben mit geringem Proteingehalt ist die Eiweißgerinnung von untergeordneter Bedeutung, solche Nekrosen verfestigen sich nicht. Bei einem Hirninfarkt kommt es zu einem Zerfall der Markscheiden und Freisetzung der darin enthaltenen Lipide, was zu einer Verflüssigung führt. Es kommt zu keinem Ersatz durch Narbengewebe, einer Liquorgefüllte Pseudozyste bleibt. Wenn in eiweißreichen Geweben viele Proteolytische Enzyme vorliegen (Pankreas), kann es auch hier zu einer Kolliquationsnekrose kommen (so bei Abszessen). Als letztes sind Kolliquationsnekrosen Folge der lokalen Einwirkung einer Lauge.

Käsige Nekrose:

Charakteristikum bei manchen Entzündungen. Im Anfangsstadium mattweiße, krümelig-brüchige Masse, dann kommt es entweder zur Kalkablagerung in den Nekrosemassen (Verkreidung) und bindegewebigen Abkapslung oder zur Verflüssigung der Nekrosen (sog. kalter Abszeß). Die käsige Nekrose ist für die Tuberkulose charakteristisch, aber nicht spezifisch.

Gangränöse Nekrose:

Dieser Begriff kennzeichnet zum einen nekrotisierende Prozesse, bei denen Fäulniserreger beteiligt sind, also gangräneszierende Entzündung, wie bei einer Lungengangrän (häufig nach Aspiration) oder gangräneszierende Appendizitis. Zum anderen bezeichnet man als Gangrän Nekrosen, die nach ischämischen Infarkten an distalen Extremitäten entstanden sind (Diabetes). Hier gibt es die trockene Gangrän, die Nekrosen trocknen aus, die Oberfläche ist schwarz-braun und gerunzelt, und die feuchte Gangrän, hier werden die Nekrosen von außen durch Fäulnisbakterien besiedelt, es entsteht eine schmierige, übelriechende Masse

Hämorrhagische Nekrose:

Wird so genannt, wenn es in die Nekrose einblutet, z.B. bei einem Niereninfarkt durch Nierenvenenthrombose oder bei einem Dünndarminfarkt durch Verschluß der Mesenterialvene. Auch arterielle Verschlüsse können hämorrhagische Nekrosen hervorrufen.

Fibrinoide Nekrose:

Typisch für entzündliche Prozesse im kollagenen BG und in der Wand von Arteriolen. Durchtränkung des Gewebes mit Blutplasma, Fibrinogen gerinnt zu Fibrin (Magenulcera, rheumatische Granulome, Panarteriitis nodosa).

Schicksal der Nekrosen:

Die Basis für die Organisation der Nekrose bildet das Granulationsgewebe. Das Umgebende will die abgestorbene Masse beseitigen, einzelne abgestorbene Zellen werden phagozytiert. Bei größeren Gewebsnekrosen kommt es zu Entzündungsreaktionen. Bei Koagulationsnekrosen „verflüssigen“ große Mengen von neutrophilen Granulozyten durch Protease die Nekrosemassen, damit sie durch Makrophagen abgebaut werden können. Bei Kolliquationsnekrosen ist das nicht nötig.

Im weiteren Verlauf kann es kommen zu:

• Regeneration, wenn in der Umgebung mitotisch aktive Zellen vorhanden sind, und wenn die Leitstrukturen des Gewebes (Retikulinfaserwerk des Leberläppchens), während der erforderlichen Zeit erhalten bleiben.
• Narbenbildung, durch Einwachsen von BG. Zunächst bildet sich nach Abräumung der Nekrose ein zellreiches, locker strukturiertes und gut durchblutetes BG (Granulationsgewebe), im weiteren Verlauf nehmen Zellgehalt und der Gehalt an kollagenen Fasern zu, so daß die Stabilität gewährleistet ist. Nicht immer geht der Narbenbildung die vollständige Abräumung der Nekrose voraus.
• Die Auffüllung des entstandenen Raums kann aber auch vollständig unterbleiben, es entstehen dann Pseudozysten. Das sind mit Flüssigkeit gefüllte Räume, die nicht von einem Epithel ausgekleidet werden.
• Nekrosen an Haut oder Schleimhaut werden nicht resorbiert sondern abgestoßen. Den entstehenden Defekt nennt man Ulkus. Wenn die zugrunde liegende Schädigung über lange Zeit besteht, so entstehen chronische Ulzera, bei denen die in der Tiefe entstehende Vernarbung die Heilung beeinträchtigt und im Falle von Hohlorganen erhebliche Stenosierung hervorrufen kann.

Ödeme

Flüssigkeitsvermehrung im interstitiellen Gewebsraum oder Flüssigkeitsansammlung in kleinen Hohlräumen.
In größeren Räumen werden sie als Ergüsse bezeichnet.

• Hämodynamische Stauungsödeme: Z.B. bei Thrombosen oder tumorbedingter Kompression kommt es zu Abflußbehinderung des venösen Abflusses und so zu Ödemen.
• Eiweißmangelödem: Ursache ist hier in erster Linie der Mangel an Albumin, entweder infolge verminderter Synthese (Leberzirrhose) oder bei erhöhtem Verlust über die Nieren, sowie bei Fehlernährung oder Hunger auftreten.

Ergüsse

Ansammlung von Flüssigkeit in serösen Körperhöhlen, sowie in Gelenken.
In serösen Höhlen sind Ergüsse oft hämodynamisch bedingt (Pleuraergüsse bei Herzinsuffizienz). Solche Ergüsse sind klar und eiweißarm, sie werden als Transsudat bezeichnet. Ergüsse, die durch entzündliche Vorgänge entstanden sind, sind meist eiweißreich, enthalten oft Fibrinflocken und Entzündungszellen und werden als Exsudate bezeichnet.

Matrixveränderungen und Ablagerungen:

Fibrosen sind Zustände, bei denen in einem Gewebe der Anteil kollagenen BGs erhöht ist. Normal kommt dies durch eine erhöhte Produktion durch aktivierte Fibroblasten zustande.

Ursachen:

• Ersatz von Nekrosen: Wenn keine komplette Regeneration erfolgen kann (Untergang einzelner Herzfasern, alkoholtoxische Leberschädigung), kommt es zu gitter- oder netzartigen Fibrosen. Bei größeren Gewebsuntergängen bilden sich Narben aus.
• Ödeme, besonders der eiweißreichen Form sind Stimulus zur Fibroblastenproliferation.
• Bei akuten Entzündungen kann sich eine Restfibrose bilden, die in ihrer Ausgeprägtheit vom Ausmaß der Gewebszerstörung abhängig ist. Auch entstehen Fibrosen bei chronischen Entzündungen wie der Colitis ulcerosa.

Bindegewebiges Hyalin:

Das bindegewebige Hyalin kommt an serösen Häuten vor, v. a. der Milz, aber auch an der Pleura, als sog. Pleuraplaques, die häufig eine Begleiterscheinung einer asbestinduzierten Lungenentzündung darstellen.
Das vaskuläre Hyalin betrifft v.a. die Wand der Arteriolen. In der Niere bei Bluthochdruck und Diabetes.

Dystrophische Verkalkung:

Ist die Verkalkung von vorgeschädigten bzw. nekrotischen Gewebe, z.B. von Tuberkeln, von peripankreanem und retroperitonealem FG nach Pankreatitis, Herzwandaneurysmen nach HI, Mediaverkalkung bei Artheriosklerose.

Einschlüsse:

• Russel-Körperchen: Bei entarteten Plasmazellen oder chronischen Entzündungen intrazelluläre Ablagerung aus Hyalin (atypische Antikörperglobuline)
• Councilman-Körper: Hyaline Einzellnekrosen, Sonderform der Koagulationsnekrose bei akuten Hepatiden.
• Mallony-Körperchen (=Alkoholhyalin): Im Zytoplasma der Hepatozyten von Alkoholikern.
• Psammom-Körper: Aus Kalciumsalzen und Kollagenfasern häufig bei Meningeomen.
• Schaumann-Körperchen: Im Zytoplasma von Langhan´schen Riesenzellen enthaltene Kalkschollen z.B. bei Sarkoidose.

Degeneration: Übergreifen der Schädigung auf nachgeschaltetes Neuron.
Neurome: Bei mißglücktem Regenerationsversuch entsteht eine schmerzhafte Narbe aus ungeordneten Schwan´schen Zellen, Kollagen, Fibroblasten und Achsenzylinder nicht zu verwechseln mit dem Neurinom S25)

Nervendurchtrennung:

Waller-Degeneration: Degerneration des peripheren Segments
Primäre Reizung: Zytoplasmaschwellung, Auflösung der Nissl-Substanz, zentrale Chromatolyse, periphere Kernverlagerung.
Transneurale

Bakterielle Sepsis:

Wenn von einem bakteriellen Herd ausgehend konstant oder periodisch pathogene Keime in die Blutbahn gelangen und Krankheitserscheinungen auslösen, spricht man von einer Sepsis. Die Bakterien können über den Lymphweg oder direkt vom Entzündungsherd in die Blutbahn einbrechen.
Typische Sepsiserreger sind:
Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken, Meningokokken, Enterokokken, coliforme Bakterien, Bakterium proteus, Clostridien und Pilze, wie z.B. Candida albicans.
Wenn typische Eitererreger, insbesondere Staphylokokken und Streptokokken im Blut kreisen und multible Eiterherde setzen, spricht man von einer Septikopyämie.
Mögliche Folgen: Septische Milzschwellung (toxisches Milzödem), diffuse Vergrößerung der Lymphknoten, septische Nekrosen in Lymphknoten, Milz und Peyerschen Plaques. Schleimhautnekrosen im Dünndarm, im Knochenmark, den Nierentubuli oder Gehirn Nekroseherde. Des weiteren, besonders bei der Sepsis lenta (besonders langsam verlaufende Infektion), die Endokarditis ulcerosa mit Zerstörung der Klappen im linken Ventrikel.

Sarkoidose:

Ist nicht verkäsende, epitheloidzellige und riesenzellhaltige Granulomatose, die in allen Organen (aber 90% Lungen) auftreten kann.
Zunächst kommt es zu einer Ansammlung von aktiven T-Helferlymphozyten, die Monozyten anlocken und diese zur Umbildung zu ortsständigen Epitheloidzellen bewegen. Die Epitheloidzellen setzen nun Kollagenasen und fibroblastenaktiviernede Enzyme frei. Die Erkrankung verläuft in Schüben, wobei in den aktiven Phasen zellreiche Granulome beobachtet werden. Die Granulome werden zu zellfreien, knotigen, kollagenfaserreichen Narben umgebaut. Diese Vernarbung führt zu den klinischen Symptomen, z. B. zur restriktiven Ventilationsstörung, zur Emphysembildung oder zum Cor pulmonale.

Gicht:

Zumindest zeitweise erhöhte Harnsäurekonzentration im Blut mit akuter meist rezidivierender Arthritis und/oder Tophi und/oder Gichtniere (Uratablagerungen in Markpapillen, interstitielle Nephritis und/oder Pyelonephritis, Nephrolithiasis, Schrumpfniere. Bei 90% der Erkrankten liegt eine primäre Gicht vor, das ist eine genetisch bedingte Stoffwechselstörung. Bei der sekundären Gicht handelt es sich um eine erworbene Hyperurikämie (erhöhter Zelluntergang, chronische Nierenerkrankung, Zytostatikatherapie).

• Akute Arthritis: Monoartikuläre Arthritis (meist Metatarsal-Phalangeal-Gelenk der großen Zehe), ausgelöst durch Monoatrium-Monohydrat-Kristalle in der Gelenkflüssigkeit mit einem Entzündungsprozess. Dieser verläuft mit Phagozytose von Kristallen durch Leukozyten mit Freisetzung von Mediatoren und der Induktion einer Weichteilentzündung. Gelenkschwellung, teilw. Fieber, Ausheilung nach Tagen bis Wochen.
• Chronische, deformierende Arthritis: Mörtelartig knotige Ablagerungen von Uratkristallen in Gelenken und anderen Geweben mit entzündlich vernarbender Randreaktion. Die Tophi bestehen aus Bündeln von Kristallen, umgebend von einer resorptiven Entzündung mit Histiozyten, Fremdkörperriesenzellen, Granulationsgewebe und Narbengewebe. Derartige Tophi entwickeln sich in den Gelenk- und Bursen-Kapseln sowie im periartikulärem Weichgewebe. Es resultiert die Zerstörung des Knorpels. Tophi kommen in extraartikuärer Lokalisation insbesondere im Ohr, Niere, Haut, Augenliedern sowie in Gefäßen und Herzklappen vor.

Akutes rheumatisches Fieber:

Ist eine Entzündung als Spätfolge einer Infektion der oberen Luftwebe mit hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A. Die gegen die Streptokokken gebildeten Antikörper, passen leider auch an einige Basalmembranen (Niere, Endokard, Gelenke) und aktivieren dort das Komplementsystem. Das rheumatische Fieber geht in der akuten Phase mit einer Polyarthritis migrans einher und kann zu einer Pankarditis führen.
Bei wiederkehrenden Schüben geht die im Endo- und Myokard auftretende entzündliche Reaktion mit einer Vernarbung des Myokards und mit einer Vernarbung und Verwachsung am Endokard der Herzklappen einher.
Die arthritischen Veränderungen sind durch eine serofibrinöse Synovitis in Knöchel-, Knie- und Handgelenken gekennzeichnet. Diese Veränderungen heilen meist ohne nennenswerte Residuen ab.

Rheumatoide Arthritis: (Chronische Polyarthritis)

Chronische systematische Entzündung der peripheren Gelenke, die in Schüben verläuft. Meist sind Anti-IgA-Autoantikörper = Rheumafaktoren nachweisbar. Neutrophile Granulozyten sind während der akuten Schüben nachweisbar, deren Enzyme wahrscheinlich den Gelenkknorpel schädigen. In den Gelenkrandflächen bildet sich zellfreies und kollagenfaserreiches BG, das sich über die erodierte Knorpelfläche schiebt, so daß eine feste Verbindung der Gelenkanteile (Ankylose) entsteht.
Nur falls das IMPP fragt, die rheumatoide Arthritis hat nichts mit Uratkristallen oder der Gicht zu tun.

Arthrose:

Ist Erkrankung, die auf einer primären Schädigung des hyalinen Knorpels beruht, mit einem Knorpelschwund einhergeht und zur reaktiven Knochenbildung führt. Die primäre Arthrose hat als Ursache eine Stoffwechselstörung des hyalinen Knorpels. Die sekundäre Arthrose beruht auf einer verstärkten mechanischen Beanspruchung oder einer allgemeinen Stoffwechselerkrankung.

• Abbau der Proteoglykane, Trennung und Freilegung der Kollagenfasern.
• Es entstehen unterschiedlich tiefe Spalten und Kluften.
• Fibrose in den Markräumen des subchondralen Knochens.
• Evl., bei Ausdehnung in die Spongiosa, Pseudozystenbildung.
• Verschwinden des hyalinen Knorpels, reaktive Knochenbildung in den Randbereichen, girlandenartige Randwulstbildung.
• Fibrose in der Gelenkkapsel und Verkalkung, Derformierung

Meniskopathie:

Sie beruhen auf degenerative Veränderungen des Faserknorpels, die nach unphysiologischen Bewegungen und Fehlbelastungen zu Nekrosen, Kontinuitätsunterbrechungen und zu Bewegungseinschränkungen führen.

nach oben

Die Entzündung:

Ist eine komplexe Reaktion des Gefäß-und Bindegewebes auf Noxen, die durch Kreislaufstörung, Transsudation flüssiger Blutbestandteile und eine Transmigration von Blutzellen sowie eine Proliferation emigrierter und ortsständiger BG-Zellen gekennzeichnet ist. (Wer dieses aufsagen kann, besteht jede mündliche Prüfung bei Herrn Morgenroth. Wer sie nicht kann, sollte das MA-Gebäude Richtung G-Gebäuden verlassen)

Zeichen:

• Rubor: Rötung durch Erweiterung der Arteriolen und Kapillaren.
• Calor: Wärme durch erhöhten Stoffwechsel und vermehrte Durchblutung.
• Tumor: Schwellung durch Konstriktion der Venolen und Blutflüssigkeitsaustritt.
• Dolor: Schmerz durch Erregung sensibler Nervenendigungen.
• Functio laesa: Funktionseinschränkung.

Ursachen

Es gibt endogene Ursachen (wie eine Ischämie) und exogene Ursachen. Exogene Ursachen sind belebt und unbelebt. Bakterien, Pilze, Parasiten oder Traumata, Säuren, ionisierende Strahlen und toxische Substanzen sind typische
Beispiele
Oft sind beide Urachen gekoppelt, zunächst endogene Gewebsschädigung, dann exogene Besiedlung.

Einteilung der Entzündungen:

Perakute Entzündungen sind schnell generalisierende Entzündungen, die einen kurzen Verlauf haben und schnell zum Tode führen. Sie kommt bei verminderter Abwehrbereitschaft oder besonderer aggressiver Schädigung vor.
Die akuten Entzündungen zeigen einen dramatischen Beginn und führen in nur kurzer Zeit zu einem Höhepunkt der Reaktion. Die örtlichen Kreislaufstörungen prägen diese Verlaufsform.
Wenn es nicht gelingt, die schädigenden Agenzien rasch zu neutralisieren, kann der akute Verlauf in eine schleichende Verlaufsform übergehen. Die sekundär chronische Entzündung entwickelt sich aus einer akuten Entzündungsphase, die primär chronische Entzündung hat keine akute Vorphase.

Ausbreitung:

Die Entzündungen können sich kontinuierlich, interkanikulär oder über das Gefäßsystem ausbreiten.
Bei der kontinuierlichen Ausbreitung folgt die Entzündung der natürlichen Beschaffenheit des Gewebes, so
z. B. Organkapseln, bindegewebigen Septen oder Faszien. Bei einer hämatogenen Ausbreitung sind die Erreger in die Blutbahn eingebrochen und können metastatische Entzündungen in der Peripherie bilden.

• Fördernde Faktoren: V. a. von den Erregern gebildete Enzyme, die bindegewebige Grundsubstanz zersetzen können, fördern die Ausbreitung der Enzündung. Z. B. bilden Streptokokken Fibrinolysin und Streptokinase, welche das lokal gebildete Fibrin auflösen und so die Ausbreitung fördern.
• Hemmende Faktoren: Der entscheidende hemmende Faktor ist das Fibrin. Des weiteren hemmen und neutralisieren humorale und zellgebundene Immunmechanismen die Aktivität des auslösenden Agens.

Mediatoren

Die Regulation der einzelnen Phasen erfolgt durch chemische Substanzen, die von verschiedenen Zellen im Reaktionsbereich gebildet werden oder bei primären Gewebsschädigungen entstehen.
Histamin wird durch Degranulation von Mastzellen oder basophilen Ganulozyten freigesetzt. Es bewirkt eine Erweiterung der Arteriolen mit Permeabilitätssteigerung. Das Histamin wird innerhalb von 15-30 Minuten abgebaut.
Serotonin ist vornehmlich in Mastzellen und Blutplättchen vorhanden, es bewirkt eine Permeabilitätssteigerung und Erweiterung der Kapillaren, es wird ebenfalls schnell inaktiviert.
Bradykinin oder Kallidin bewirken das oben genannte und werden aus dem Blutplasma freigesetzt. Die Kinine reizen die freien Nervenendigungen und verursachen so den Entzündungsschmerz.
Prostaglandine haben eine lokal beschränkte Wirkung, sie sind in der Spätphase der Permeabilitätsstörung wirksam und hemmen die Thrombozytenaggregation und Thrombusbildung. Des weiteren sind sie für den Schmerz zuständig.
Die Leukotriene werden von Granulozyten, Makrophagen und Mastzellen freigesetzt, sie erhöhen direkt die Gefäßpermeabilität und sorgen für die Bildung von Substanzen, die die Thrombozytenaggregation fördern und die Kontraktion der glatten Muskulatur auslösen.

Zeitablauf:

Kontraktion der Arteriolen -> initiale Ischämie
Nach 2-3 Minuten Gefäßerweiterung mit Dilatation der Venolen und Arteriolen -> Hyperämie
Die Entzündungsmediatoren und das initiale Ödem sorgen für eine Einengung der Venen.
Durch den Flüssigkeitsaustritt kommt es zur Eindickung des Blutes und Strömungsverlangsamung.
Prästase, Stase, Poststase.

Zellen:

• Neutrophile Granulozyten: Sie wandern aus dem Gefäßsystem (nicht Lymphe!) in den Entzündungsbereich ein und phagozytieren. Bei ihrem Tod degranulieren sie, was zu einem extrazellulären Abbau führt.
• Eosinophile Granulozyten: Auch sie wandern aus dem Blut ein. Sie sind Antagonisten zu den Mastzellen, da sie Histaminase bilden. Auch sie können lysosomale Enzyme freisetzen. Sie kommen besonders bei Parasitenbefall vor und stellen sich rot im Schnitt dar.
• Basophile Granulozyten: Kommen nur im strömenden Blut vor.
• Gewebsmastzellen: Ihre Hauptaufgabe ist die Produktion von Entzündungsmediatoren.
• Monozyten und Makrophagen: Die Monozyten wandern als Granulozyten in den Reaktionsbereich, im Gewebe werden sie als Histioyten bezeichnet. Im Entzündungsfeld werden die Histiozyten zu Makrophagen aktiviert. Die Makrophagen phagozytieren und können Enzyme und eine Reihe von Mediatoren freisetzen, die zu einem extrazellulären Zellabbau beitragen. Sie sind an der spezifischen Immunabwehr beteiligt und sorgen über die freigesetzten Enzyme zu einer Aktivierung von Fibroblasten.
• Lymphozyten: Sie wandern in der Spätphase der entzündlichen Reaktion, geleitet durch Lymphokinine, in den Reaktionsbereich ein, sie sind die wichtigsten Vertreter der spezifischen Immunabwehr.
• Riesenzellen: Sie können durch Fusion von Makrophagen bei der granulomatösen Entzündung entstehen (z.B. Langhans´sche Riesenzellen bei Sarkoidose oder Tuberkulose).

Entzündungsformen:

Dieses Tabelle sucht man vergeblich in der Bibel „Grundmann“. Hier also zunächst die Übersicht, die Details kommen, nicht ganz so geordnet, danach. Die Beispiele sind sehr sinnvoll.

Seröse Entzündung:

Hier steht der Austritt eiweißreicher Flüssigkeit, dem Exsudat, im Vordergrund. Meist nach Toxineinwirkung (Verbrennung, Insektenstich). Seröse Entzündungen der Schleimhäute gehen mit starken Flüssigkeitsübertritt in das BG der Submukosa einher. Bei Entzündungen der serösen Häute erfolgt die Exsudation in die Höhlen mit Ausbildung eines Ergusses.

Serös-schleimige Entzündung:

Eine seröse Entzündung, die mit einer Aktivierung der Sekretproduktion an den Schleimhäuten einhergeht.
(=serös-katarrhalische Entzündung z. B. Rhinitis=Schnupfen)

Fibrinöse Entzündung:

Länger anhaltende Entzündung mit Erhöhung der Permeabilität sorgen für einen Fibrinogenaustritt.
Das Fibrinogen wird extravasal durch ortsständige, während der initialen Gewebsalteration entstehende gerinnungsaktive Faktoren in Form von Fibrin ausgefällt.
Fibrinöse Entzündungen sind häufig an serösen Häuten. Ursachen der Kapillarschädigung sind Nekrosen oder Entzündungen unter dem Epikard oder Pleura. Die Fibrinauflagerungen sintern zusammen, ein Teil des Fibrins wird durch neutrophile Granulozyten abgebaut, der überwiegende Teil bleibt erhalten; durch Einsprossung eines Granulationsgewebes werden die Fibrinauflagerungen organisiert und später zu Narbengewebe umgewandelt.

Eitrige Entzündungen:

Die Phasen und Hauptmerkmale sollte man unbedingt zur Mündlichen und beim Stex wissen.

Fibrinös eitrige Entzündung:

Kommt es zu einer ausgeprägten fibrinösen Exsudation und einer Emigration von Granulozyten, entsteht die fibrinös-eitrige Entzündung, z. B. eine Lobärpneumonie, ausgelöst durch Pneumokokken Typ I oder II.
Die Phasen und deren Kennzeichen sind leider für die Uni und das IMPP unbedingte Voraussetzung.
I Phase: Die Anschoppung ist gekennzeichnet blutreiche Lungen, man findet eiweißreiches, seröses Exsudat mit Erys, Leukos und untergegangen Alveolarepithelzellen in den Alveolen. Dauer 48 h.
II Phase: Die rote Hepatisation, die Alveolen werden mit Fibrinnetz gefüllt  leberartige Konsistenz. Zerfallene Erys, Leukos und Makrophagen im Exsudat.
III Phase: Graue (oder grau-gelbe) Hepatisation, Höhepunkt. Alveolen, Bronchioli respiratorii mit fibrinösen Exsudat ausgefüllt.
IV Phase: Lösung. Massive Emigration von Granulozyten mit Phagozytose der Pneumokokken und Auflösung des Fibrins. Das verflüssigte Exsudat wird über den Lymphweg resorbiert oder ausgehustet. Etwa am 10 Tag.
Komplikationen sind eine Mitreaktion der Pleura in Form einer fibrinösen Pleuritis oder firbinöse Perikarditis, sowie eine Streuung der Bakterien mit z. B. einer Pneumokokkenmeningitis. Bleibt die Lyse aus, wird das alveoläre Exsudat bindegewebig organisiert (Karnifikation)

Phlegmone:

Wenn bei einer exsudativen Entzündung die Diapedese neutrophiler Granulozyten überwiegt, entsteht eine eitrige-phlegmonöse Entzündung. Sie entsteht meist bei bakteriellen Infektionen (Streptokokken), nach z. B. einer Verletzung des Unterautfettgewebes. Die Bakterienenzyme lösen die Interzellularsubstanz des BG auf, so daß sich die Bakterien diffus ausbreiten können, es entsteht eine Weichteilphlegmone.
Die Gewebegrundstruktur bleibt erhalten, das gesamte Gewebe ist allerdings mit Granulozyten durchsetzt.
Die bereitgestellten Abwehrmechanismen reichen nicht aus, um die entzündliche Reaktion zu begrenzen.

Abszess

Eitrige Reaktion, die durch Gewebseinschmelzung charakterisiert ist. In der Umgebung der Nekrose kommt es zunächst zu einer fibrinös-eitrigen Abszeßmembran, später durch Granulationsgewebe zu einer Abgrenzung.
Der sich im Abszess befindende Eiter besteht aus aktiven und zugrunde gegangenen neutrophilen Granulozyten, Fibrin und einzelnen Makrophagen.

Eitriger Katarrh:

Eitrige Entzündungen im allgemeinen sind durch massive Emigration von neutrophilen Granulozyten gekennzeichnet.
Der eitrige Katarrh ist am häufigsten in der Nasen- und Bronchialschleimhaut als Folge einer sekundären bakteriellen Infektion zu beobachten. Er geht einher mit einer Durchsetzung der Schleimhaut mit neutrophilen Granulozyten und einem Granulozytenaustritt auf die Schleimhautoberfläche, sowie einer massiven Aktivierung der Becherzellen und sero-mukösen Drüsen. Auf der Schleimhautoberfläche sammelt sich ein visköses, von Granulozyten durchsetztes, eitriges Sekret an.

Empyem:

So werden exsudative Entzündungen, die mit einem eitrigen Erguß in einen vorgebildeten Hohlraum einhergehen bezeichnet (im Pleuraspalt, Herzbeutel oder Gallenblase).
Die Eitererreger folgen unmittelbar der Fibrinabscheidung, so z. B. bei einer bakteriellen Lungenentzündung.

Hämorrhagische Entzündung:

Wenn eine größere Zahl Erys in das Exsudat übertritt spricht man von einer hämorrhagischen Entzündung. Diese Form ist bei Virusinfektionen (Grippe) häufig, da die Erreger einen schweren Kapillarschaden verursachen.

Granulierende Entzündung:

Hier bestimmen proliferative Prozesse das histomorphologische Bild. D. h. es kommt zu einer Vermehrung der ortsständigen und der in den Reaktionsbereich eingewanderten mobilen BG-Zellen. Durch diese Proliferation entsteht das Granulationsgewebe. Dieses Gewebe ist Grundlage der Organisation größerer Gewebsdefekte. Es ist schwammig, blutreich und häufig schmerzhaft. Es sprossen Fibroblasten und Kapillaren ein. Das bindegewebige Gerüst ist dicht durchsetzt von vielen Histiozyten und Makrophagen sowie Plasmazellen, Lymphozyten und, unregelmäßiger, Granulozyten.
Das Granulationsgewebe bildet die Demarkationszone von Nekrosen oder Abszessen (Abszeßmembran).
Sollten sich Fisteln zur Entleerung von Abszessen bilden, so sind auch diese von Granulationsgewebe umgeben.
Wie das Granulationsgewebe beschaffen ist sollte man sich auf jeden Fall merken.

Granulomatöse Entzündung:

Granulome s. unten
Ein Granulom ist ein knötchenförmig angeordnetes Granulationsgewebe, das aus Makrophagen, Epitheloidzellen und einer fakultativen Beimischung anderer Entzündungszellen besteht. (schöne Darstellungen im Grundmann S.128ff)
Bei granulomatösen Entzündungen treten eben diese Granulome auf. So z. B. bei Hypersensitivität
T-lymphozytärer Immunmechnanismen, bei Infektionen mit fakultativ intrazellulären Mikroorganismen, Protozoen oder Pilzen oder als Fremdkörperreaktion gegen unverdaubares Material.

Epitheloidzellgranulom:

Sie zeichnen sich durch eine dichte epithelähnliche Zusammenlagerung epitheloider Zellen aus, die als besonders stimulierte Makrophagen (s.unten) aufzufassen sind. So zu finden bei der Tuberkulose, bei der sich im Zentrum eine käsige Nekrose ausbildet, die von einer Schicht aus Epitheloidzellen umschlossen wird, in ihr sind Langhans´sche Riesenzellen angeordnet. Ein Wall von Lymphozyten umschließt das Ganze.
Bei den Granulomen der Sarkoidose treten in er Regel keine Verkäsung und Nekrose auf. Sie werden von Epithloidzellen gebildet und enthalten Langhans´sche Riesenzellen, am Rand und im Innern liegen einzelne Lymphozyten.

Fremdkörpergranulom:

Exogene, durch Verletzung oder endogene bei Stoffwechselstörung entstandene Gewebstrümmer/Fremdkörper können zur Ausbildung einer zunächst exsudativen Reaktion mit Hyperämie und Leukozytenemigration führen.
Da die Phagozytose der Granulozyten die Schadstoffe nicht eliminieren kann, entwickelt sich eine ortsständige Konzentration von Makrophagen. Durch Konfluenz von Makrophagen entstehen Fremdkörperriesenzellen (ungeordnet).
Teile des Fremdkörpers werden aufgenommen, sekundär wandern Lymphozyten ein, und in der Umgebung entsteht durch Proliferation von Fibroblasten und durch eine Aktivierung der Faserbildung eine zirkuläre Narbe.
Die nicht abzubauenden Fremdkörper unterhalten eine andauernde Reaktion, die nur dadurch unterbrochen werden kann, daß die Fremdkörper operativ beseitigt werden.

Granulome Typ rheumatisches Fieber:

Ist eine auf immunologischer Basis entstehende Zweitkrankheit nach einer primären Infektion der oberen Luftwege, besonders der Tonsillen, mit hämolysierenden Streptokokken Gruppe A. Eine postinfektiöse
Antigen-Antikörper-Reaktion. Es tritt eine entzündliche Reaktion des perivaskulären BG des Myokards und der Gelenke auf, die durch Bildung von Granulomen gekennzeichnet ist.

1. Fibrinoide Verquellung des kollagenen BG und dessen Nekrose.
2. Das rheumatische Granulom.
3. Narbenstadium.

Die rheumatischen Granulome (Aschoff-Geipelsche Knötchen) bestehen aus proliferierten Histiozyten, Aschoff-Zellen (Eulenaugenzellen) und Makrophagen mit Raupenkernen (Anitschkowzellen).

Granulome Typ rheumatoide Arthritis:

Im periartikulärem BG der besonders mechanisch belasteten größeren Gelenken können bei primär chronischer Polyarthritis Granulome auftreten, in derem Innerem eine fibrinoide Nekrose der Kollagenfasern mit zahlreichen Kerntrümmern und oft auch Fibrinabscheidungen vorkommt.

nach oben

Kreislaufpathologie

Arteriosklerose:

Ist eine variable Kombination von Veränderungen der Intima, bestehend aus herdförmiger Ansammlung von Fettsubstanzen, komplexen Kohlenhydraten, Blut und Blutbestandteilen, BG und Kalziumablagerungen, verbunden mit Veränderungen der Arterienmedia. Wiederum eine essentielle Definition, die so manche mündliche Prüfung gerettet hat.

Risikofaktoren erster Ordnung:

Hypertonie, Nikotin, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie (LDL).
Risikofaktoren zweiter Ordnung:
Adipositas, Hyperurikämie, Streß, Bewegungsmangel, Hormone
Mönckebergtyp: Isolierte und harmlose Verkalkung der Media besonders der großen Arterien (v.a. A. femoralis).

Entstehung:

Ein wenig konfus und von Lehrbuch zu Lehrbuch unterschiedlich.

• Lipidflecken: Ansammlung von Schaumzellen (Makrophagen) in der Intima. Die Makrophagen nehmen in der Gefäßwand LDL auf und sammeln sich herdförmig an. Die Lipide werden abgebaut, nur mit Cholesterin kommen die Makrophagen nicht klar.
• Atherosklerotische Plaque: Wenn das Cholesterin nicht durch HDL abtransportiert wird, bildet es tafelförmige Kristalle, die die Makrophagen sprengen können. So gehen ältere Schaumzellen zugrunde, das Kristall wird frei. Es bildet sich ein Herd mit zentraler Nekrose und umgebenden Schaumzellen, ein Atherom (=Grützebrei) oder atherosklerotischer Plaque.
• [„Fibröse Plaques“: Proliferation glatter Muskelzellen zu Myofibroblasten, ausgelöst durch Wachstumsfaktoren z.B. aus den Makrophagen. Das atherosklerotische Plaque wird von einer sklerosierten Zone proliferierter Myofibroblasten umgeben.
• Atherosklerotischer Ulkus: Bricht die Endotheldecke auf, entleert sich das Atherom. So können Mikroembolien entstehen. Die Endothelschädigung aktiviert Thrombos, was den Sklerosierungsprozeß voran bringt.
• Atheromprogression: Weiter Einlagerung von Cholesterin und Thrombos. Weitere Stimulierung der glatten Muskelzellen, doch weiter Grundsubstanz (Kollagen, Proteoglykane, elastische Fasern) zu produzieren, Kalksalze werden eingelagert.

Aneurysmen:

Durch Wandveränderungen bedingte, umschriebene Erweiterung der Arterien. Sie entstehen durch allmähliche und akute Ausweitung infolge von Gefäßwandschädigungen. Die kongenitalen Formen beruhen auf einer angeborenen Wandschwäche, die histologisch als ein Media- oder Elastikadefekt identifiziert werden können. Ca. 85% liegen am Circulus arteriosus Wilisii. Bei einer Ruptur tritt eine subarachnoidale Blutung auf, die recht schnell zum Tode führt.
Artheriosklerotische Aneurysmen entstehen, wenn durch degenerative Veränderungen an der Media, die Arterie dem RR nicht mehr standhalten kann. Auftreten v.a. als echte Aneurysmen bei der A. abdominalis. Das syphilitische Aneurysma entsteht als Folge der tertiären Syphilis. Es kommt zu einer entzündlichen Reaktion der Vasa vasorum und zu ischämischen Nekrosen mit Zerstörung der elastischen Lamellen. Auftreten v.a. bei der A. thoracica und Aorta ascendens. Die mykotischen Aneurysmen entstehen bei einer Verschleppung von Emboli in die vasa vasorum der Arterien. Aneurysmen bei Panarteritis nodosa: Betroffen sind meist mittelgroße- und kleine Arterien. Es werden alle drei Wandschichten geschädigt.

• Aneurysma verum: Entsteht durch angeborene oder erworbene Texturstörungen der Aortenmedia, z.B. bei Artherosklerose oder Entzündung. Sackartige Auswölbung nach allen Seiten.
• Aneurysma dissecans: Hier kommt es zu einem Einriß in die innere Arterienwand und zur Einblutung zwischen Media und Adventitia auf einer größeren Strecke und oft zu einem erneuten Anschluß an das selbe Gefäß durch ein Plaque. Die Schwäche der Media wird auf die idiopathische Medianekrose (nach Erdheim-Gsell = zystische Medianekrose) durch eine Kollagenstoffwechselstörung zurückgeführt, des weiteren auf eine Mediadegeneration bei Mesaortitis luica (Syphillis). Die Ruptur findet meist an der Umschlagsfalte des Herzbeutels statt. Außer der idiopathischen Ursache können auch andere Stoffwechselstörungen schuld sein, so z.B. das Marfan-Syndrom, das Ehlers-Danlos-Syndrom und die Osteogenesis imperfecta.
• Aneurysma spurium: Hier tritt das Blut nach einer Gefäßverletzung (Traumen, periarterielle Entzündungen) in das periarterielle Gewebe ein. Es entsteht ein organisiertes Hämatom, das mit der Zeit endothelialisiert wird und mit dem Gefäß in Verbindung steht.
• Arterio-Vernöse Aneurysmen: Verbindung zw. Arterie und Vene mit dazwischen liegendem Blutsack. Sie entstehen nach Ausweitung von Anastomosen oder einschmelzenden Entzündungen.

Herzinfarkt:

Ist eine umfangreiche Nekrose die durch eine ischämische Hypoxidose hervorgerufen wurde. Häufigste Ursache ist eine bestehende Koronarsklerose mit dauf folgender Koronarthrombose (in 80% der Fälle). Entzündliche Gefäßveränderungen sind selten, Koronarembolien kommen fast nie vor. Am gesunden Herzen werden keine Gefäßkollateralen gefunden, bei ausgeprägter Koronarsklerose nehmen sie jedoch zu, so daß es teilweise trotz einer Embolie zu keinem umschriebenen Infarkt kommt.

Am häufigsten ist der Vorderwandinfarkt (50%) (durch Verschluß des RIVA) mit Beteiligung der Vorderwand und des Septums, gefolgt vom Hinterwandinfarkt (25%) (durch Verschluß der rechten Kranzarterie mit R. interventricularis posterior) mit Beteiligung des rechten Ventrikels und der Hinterwand des linken Ventrikels und vom Seitenwand- oder Kanteninfarkt (Verschluß des R. circumflexus links) mit Beteiligung der linken Hinterwand.

Man unterscheidet transmurale Infarkte, die alle drei Wandschichten der Herzkammer umfassen und Innenschichtinfarkte

Morphologie:

Zeitlicher Ablauf für einige Prüfer und das IMPP sehr wichtig.

• Störung der oxidativen Energiegewinnung, Umstellung auf anaerobe Glykolyse. Durch ATP , werden die Ionenpumpen gestört, was zu einem vermehrten Na- und Wassereinstrom führt. Hieraus resultiert eine trübe Schwellung und, wegen des K-Ausstroms eine EKG-Veränderung.
• Nach 6 Stunden intensive, iosinrote Anfärbung des Zytoplasmas, Koagulationsnekrose mit Veränderungen der Myofibrillen. Wegen der gestörten Membranfunktion sind intrazytoplasmatische Enzyme (GOT, LDH, CPK) im Serum nachweisbar.
• 10-24 Stunden nach dem Infarkt sind Entzündungsmediatoren unterwegs, wodurch Entzündungszellen, insbesondere Granulozyten, in das Nekorsegebiet einwandern, die lehmgelbe Nekrose wird sichtbar.
• Am 4. Tag beginnt die Granulationsgewebsbildung mit Kapillareinsprossung. Auf Grund der schwammigen und alles andere als stabilen Beschaffenheit des Granulationsgewebes (s. granulierende Entzündung) ist hier das Risiko einer Ruptur besonders hoch.
• Nach 6 Wochen zellarme kollagenfaserreiche Narbe, die als derbe, graue Schwiele sichtbar ist.

Nach 6 Stunden ist der HI erkennbar, nach dem 4. Tag beginnt die Organisation.

Folgen:

• Sekundenherztod durch akutes Herzversagen bei Ischämie, die Teile des Reizleistungssystems betrifft.
• Pericarditis epistenocardiaca: Das ist eine entzündliche fibrinöse Reaktion des Epikards, die zu Verwachsungen des Epikards und Perikards führt.
• Herzwandruptur: Am 3.-10. Tag nach dem Infarkt entsteht eine Ruptur bei der Nekrose, dann Herzbeuteltamponade und Tod.
• Parietale Endokardthrombose: Entzündung auf dem Endokard, dadurch entstehen Abscheidungsthromben, die zu arteriellen Thrombembolien z.B. im Hirn führen können.
• Herzwandaneurysma: Im Narbenaneurysma können sich Thromben bilden.
• Papillarmuskelabriß: Infolge eines Durchschlagens des betreffenden Mitralklappensegels tritt eine akute Mitralinsuffizienz mit akuter Linksherzinsuffizienz auf.

Hypertonie:

Primäre essentielle Hypertonie:

70% aller Fälle, die eigentlichen Ursachen sind nicht bekannt, Risikofaktoren sind allerdings das Natrium, Adipositas, Gicht, Diabetes, pyknischer Habitus.

Sekundäre symptomatische Hypertonie:

30%, Oft renale Hypertonie bei Glomerulonephritis, Pyelonephritis, Schwangerschaftsnephropathie, sowie bei Erkrankungen der Nierenarterien. Der auslösende Faktor ist die Minderdurchblutung, die einen adäquaten Reiz für eine vermehrte Ausschüttung des Renins darstellt.

Die endokrine Hypertonie kann die Folge einer Überproduktion von Hormonen sein.
Die kardiovaskulären Hypertonien entstehen bei Aortenisthmusstenose, oder bei Artheriosklerose über die Windkesselhypertonie.

Die neurogene Hypertonie entseht bei entzündlichen oder artheriosklerotischen Veränderungen im Bereich der Barorezeptoren im Carotissinus.

Folgen

Als Folgen der Hypertonie sind zu nennen, zunächst die Arteriosklerose und die Arteriolosklerose, die v.a. in den Nieren zu subkapsulär gelegenen 1mm großen Infarkten führt, woraus eine arteriolosklerotische Schrumpfniere entsteht. Des weiteren kann eine Hypertonie zur Hirnmassenblutung und zur Herzmuskelhypertrophie führen.

Hypertonie im kleinen Kreislauf:

Als Ursachen kommen in Frage: rezidivierende Lungenembolien, obstriktive Lungenerkrankungen, wie Lungenfibrosen, das posttuberkulöse Syndrom, die Anthrakosilikose und ein Links-Rechts-Shunt. Extrapulmonale Ursachen liegen meist am linken Herzen, z.B. Linksherzinsuffinzienz, Herzklappenfehler und alle Krankheiten, die mit einer Linksherzinsuffizienz einhergehen.

Herzmuskelhypertrophie:

Hierzu kommt es, wenn das Herz gegen einen erhöhten Druck anarbeiten muß, z.B. bei der Aortenstenose oder der Hypertonie und wenn das Herz vermehrte Volumenarbeit zu leisen hat, etwa bei der Aortenklappen- oder Mitralinsuffizienz. Herzen, die eine reine Druckhypertrophie aufweisen, bleiben lange Zeit kompensiert, während Herzen mit Volumenhypertrophie früher insuffizient werden. Zur Hyperplasie kommt es, wenn das Herzgewicht über 500g steigt, die Herzbelastung kann dann durch reine Hypertrophie nicht mehr kompensiert werden.
Die Blutversorgung der Muskulatur wird in der Peripherie aufrechterhalten, indem vermehrt Kapillaren einsprossen.

Herzinsuffizienz:

Chronische:

Wird eine Belastung über längere Zeit aufrechterhalten, führt die jenseits des kritischen Herzgewichts auftretende Hyperplasie zu einer Herzgefügeänderung, die in einer Herzkammerdilatation mündet, was zu einer Erhöhung des enddiastolischen Volumens führt. Daraus folgt, daß die Spannkraft der Sarkomere, die zum austreiben bestimmter Volumen benötigt wird, immer größer wird.
Die Peripherie ist gut mit Blut versorgt, der Engpaß des hypertrophierten Herzens liegt in den größeren subepikadialen Koronararterienästen, die nicht mitwachsen. Eine Koronarsklerose reicht also, um das Herz insuffizient werden zu lassen. Durch die öfters auftretende Hypoxie entwickeln sich hypoxische Myolysen, die zu disseminiert angeordneten Myokardfibrosen organisiert werden, welche die Insuffizienz weiter begünstigen.

Akute:

Auch hier ist das Herz dillatiert, jedoch nicht wegen einer Hypertrophie, sondern durch eine Dehnung der Herzmuskelphasern. Z.B. Rechtsherzversagen bei Lungenembolie, Klappeninsuffizienz bei Papillarmuskelabriß oder Verschluß durch Kugelthrombus, Pharmaka oder Elekrolytstörung.
Entscheidend für das akute Herzversagen ist eine Mangelinsuffizienz durch Verminderung der energiereichen Phosphate bei ungenügender Sauerstoffzufuhr.

Koronarinsuffizienz

Sie liegt vor, wenn die notwendige Blutmenge bei vermehrter Belastung des Herzmuskels durch das Koronarsystem nicht mehr bereitgestellt werden kann. Meist durch eine Stenose der Koronararterien hervorgerufen, bewirkt die folgende ischämische Hypoxidose im linken Ventrikel oft kleine Herzmuskelzellnekrosen. Zuerst in den Papillarmuskeln und Trabekeln. Diese Nekrosen werden zu kollagenfaserreichen Narben umgebaut und liegen als disseminierte Myokardfibrosen über die Muskulatur des linken Ventrikels verstreut.

Stauungsleber:

Akute Stauungsleber (Stunden): Die Leber ist dunkel, vergrößert und hat abgerundete Ränder, stark geweitete Zentralvenen und Sinusoide, die die Hepatozyten verschmälern. Kommt ein Schock hinzu, gehen die läppchenzenralen Hepatozyten zugrunde.

Subakut (einige Tage): Hyperämie und Hypoxie im zentrolobulären Regionen, herbstlaubartige Schnittfläche, ein Netzwerk von Stauungsstraßen, welche von verfetteten Leberparenchymherden umsäumt werden. Es liegt eine hypoxisch bedingte Verfettung und Nekrose des Parenchyms vor, die gegen die Portalfelder abnimmt.

Chronisch (Wochen): Zunächst ist die Leber vergrößert, später atrophisch. Dunkelrote Stauunsstraßen, die die Läppchenzentren verbinden und durch Druckatrophie entstanden sind. Muskatnußschnittfläche. Es liegt eine Fibrose der zentral- und sublobulären Venen, teilweise auch der Sinusoide vor. Die Fibrosierung der Zone III führt zu venovenösen und portovenösen Septen, was zu einer knotigen Schnittfläche führt.

Thrombose:

Ursachen:

Gefäßwandveränderungen, Strömungsverlangsamung und Wirbelbildung, Änderung der Blutzusammensetzung. Auch Virchow´sche Trias genannt.

Der Abscheidungsthrombus:

Grau-weiß bis grau-rot, geriffelt und haftet der Gefäßwand an. Er hat eine brüchige Konsistenz (nicht so brüchig wie der Gerinnungsthrombus) und besteht aus grobem Fibrinnetzwerk mit aggregierten Thrombozyten, Erys und einigen Leukos. Sie entstehen an Endothelläsionen besonders an arteriosklerotischen Beeten in den Arterien. Die Endothelläsion bewirkt das Klebenbleiben von Thromos, sie aggregieren und verändern sich, wobei die plasmatische Gerinnung aktiviert wird, Fibrin bildet sich (Ich hasse Gerinnung!!!!). Und so weiter und so fort. Wegen ihrer Wandständigkeit nennt man sie auch perietale Thromben.

Der Gerinnungsthrombus:

Rot, trocken, brüchig, der die Gefäßlichtung ausfüllt und kaum haftet. Sie bestehen überwiegend aus durch Fibrin vernetzte Erythrozyten. Er ist ein Stragnationsthrombus, der durch Strömungsverlangsamung gebildet wird, die gesamte Blutsäule gerinnt. Oft kommt die Strömungsverlangsamung durch einen Abscheidungsthrombus zustande, es entsteht dann ein gemischter Thrombus.

Die Organisation:

Koagulationsnekrose der Blutzellen. Der Thrombus wird endothelialisiert, indem Zellen in den Thrombus einsprossen. Nach drei Tagen ist dieser homogenisiert. Ab den 5.Tag wachsen Fibroblasten ein und bauen mit ihren proteolytischen Enzymen das Material ab. Nach 4-6 Wochen ist eine BG Narbe entstanden, die das Gefäß verschließt oder wie eine Strickleiter aussieht. Selten kommt es zur puriformen Erweichung des Thrombus durch infiltrierte Granulozyten.

Das postthrombotische Syndrom:

Entsteht bei chronischer Stauung hinter dem Thrombus. Die erhöhte Spannung führt zu einer Überdehnung und Sklerosierung der Venenwand, einhergehend mit einer Erweiterung der Lichtung (Varizenbildung, Zerstörung der Klappen durch Erweiterung oder Entzündung), jetzt spricht man von einer Phlebektasie. Ein bis zwei Jahre nach der Thrombose kann es zu ausgprägten Ödemen mit Folge einer Sklerose und trophischen Ernährungsstörungen der Haut, der Stauungsdermatitis kommen. Diese kann zum Ulcus cruris führen.

nach oben

Atmungspathologie:

Restriktive Störungen:

Verminderte Blähungsfähigkeit mit herabgesetzter Dehnbarkeit der Lungen. Z. B. bei Thoraxdeformationen, Flüssigkeitsansammlung. Intrapulmonale Ursachen sind vernarbende Lungengerüsterkrankungen mit dem Endstadium einer Lungenfibrose.

Obstruktive Ventilationsstörungen:

Geht einher mit Erhöhung des endobronchialen Strömungswiderstandes und führen zu inhomogener Alveolenbelüftung und Lungenüberblähung. Ursachen sind Veränderungen der Trachea, z.B. narbige Stenosen oder Spasmen der glatten Muskulatur der Bronchien, Asthma bronchiale und chronisch obstruktive Bronchitis.

Atelektasen:

Ist eine fehlende oder unvollkommende Belüftung der Lunge. Es werden fetale = primäre und sekundäre Atelektasen unterschieden. Bei der primären Atelektase werden die Lungen nach der Geburt nicht oder nur unvollständig entfaltet. Gründe können zentrale Regulationsstörungen oder Verlegung der Atemwege (Fruchtwasser) sein.
Bei den sekundären Atelektasen gib es die Entspannunsatelektase, entstanden durch den Wegfall des Pleuraspaltunterdrucks, die Kompressionsatelektase, z. B. durch Pleuraergüsse und die Obstruktions- oder Resorptionsatelektase, d.h. keine Belüftung in Lappen oder Segment (Verschluß eines Bronchus durch Tumor).
Akute Atelektasen sind reversibel, bei chronischen At. kommt es zur Induration, dabei führt eine Verdickung des alveolären und interstitiellen Fasergewebes zu einer starren Fixierung des unbelüfteten Lungengewebes. Es kann sich eine Cor pulmonale entwickeln.

Lungenemphysem:

Ist irreversible Erweiterung der Alveolen-tragenden Lufträume (es leben die [wichtigen] Definitionen).
Das primäre Emphysem oder primär-atrophische E. entsteht nach Abbau von Alveolarsepten. Es wird auch als Altersemphysem bezeichnet.
Das Obstruktionsemphysem, ein sekundäres Emphysem, entsteht auf Basis eines kontinuierlichen Um- und Abbau des respiratiorischen Parenchyms als Folge einer chronischen Überblähung distal von Stenosen des Bronchiensystems, z.B. bei chronischer Bronchitis.
Das Narbenemphysem zeigt sich durch herdförmig emphysematischen Lungenumbau im Bereich von einzelnen oder multiplen Lungennarben. Es entsteht bei atemabhängiger Überdehnung um einen narbigen Fixpunkt (Silikosen, Sarkoidose, Miliartuberkulose).
Die häufigste zum sekundären Lungenemphysem führende Grunderkrankung ist die chronisch obstruktive Bronchitis, die zum fortschreitenden Umbau der Lunge führt.

Chronische Bronchitis:

Def: Vermehrte Schleimsekretion, Husten und Auswurf innerhalb von zwei Jahren, während mindestens drei Monaten.
Vorsicht, nur für Nichtraucher!!! Toxische und chemische Noxen (Rauchen...), sowie Bakterien und Viren führen zur Störung der physiologischen Reinigungs- und Transportmechanismen, wodurch eine Schadstoffanreicherung begünstigt wird. Auch allergische Reaktionen oder genetische Störungen können Ursachen sein.
Bei der katarrhalischen Bronchitis kommt es zu einer Vermehrung schleimbildender Becherzellen, bei Rauchern regelmäßig zu Anomalien im Oberflächenepithel mit vermehrter Basalzellproliferation als Zeichen eines vermehrten Zellumsatzes und Plattenepithlmetaplasien mit Dysplasien. Eingedickte Schleimsubstanzen in Bronchiolen führen zur obstruktiven Ventilationsstörung mit dem klinischen Bild der chronischen, obstuktiven Bronchitis.
Es können Bronchiektasen, sowie ein herdförmiges Lungenemphysem entstehen. Bronchiektasen sind umschriebene Ausweitungen der sich normalerweise peripherwärts verjüngenden Bronchien als Folge entzündlicher Bronchialwanddestruktionen mit entzündlicher Infiltration und narbigen Ersatz der elastischen Fasern.

• chronisch katarrhalische Bronchitis: Starke Vermehrung der schleimbildenden Becherzellen und Hypertrophie der Schleimdrüsen.
• Chronisch intramurale Bronchitis: Lymphoplasmazelluläre Entzündung im ödematös aufgelockerten Stroma der Bronchialschleimhaut mit Durchsetzung von Mastzellen und Eosinophilen.
• Chronisch hypertrophische B.
• Chronisch atrophierende und destruierende B. (Nur der Vollständigkeit halber)

Asthma bronchiale:

Anfallsartig auftretende Zustände expiratorischer Dyspnoe mit akuter Lungenblähung. Luftnot als Folge reversibler, vorwiegend funktionell ausgelöster obstruktiver Ventilationsstörung.

• allergisch: IgE-vermittelte Entzündung des Bronchialsystems. Die freigesetzten Mediatoren bewirken Bronchokonstriktion, Schleimsekretion, ein Schleimhautödem und dadurch die Ventilationsstenose. Es kommt zum Bild der generalisierten Überblähung, der Bronchospasmus ist zu erkennen an der Auffaltung der Schleimhaut und der Lichtungseinengung. Man sieht vermehrt Becherzellen, schleimiges Sekret in den Lichtungen und eine verdickte Basalmembran.
• Nicht allergisch.

ARDS:

Es geht ein schwerer Schock mit Störung der pulmonalen Mikrozirkulation voraus. Ursachen können schwerer Blutverlust, Sepsis, Langzeitbeatmung, Intoxikationen sein.
Die Lungen sind flüssigkeitsreich, verfestigt und nicht gut belüftet. Es sind zu sehen, in Folge einer Permeabilitätssteigerung der Alveolarkapillaren, ein intestitielles und intraalveoläres, eiweißreiches, fibrinhaltiges Exsudat und Nekrosen der Kapillarendothelien. An der Innenwand der Alveolen liegen oft typische hyaline Membranen. Ab dem dritten Tag Hyperplasie der Pneumozyten II und später interstitielle BG-Vermehrung und Organisation der hyalinen Membranen. Als Folge kann es zu einer diffusen Lungenfibrose kommen.

IRDS:

Entwickelt sich z.B. bei Geburtskomplikationen und schockähnlichen Zuständen besonders bei Frühgeborenen mit unreifen Lungen. Kritisch ist das Fehlen des von den Pneumozyten II gebildeten Surfactants.
Fehlt das Surfactant, so werden die Alveolen nicht belüftet, die atelektatischen Lungen sind düsterrot, blutreich und schwer. Die eosinophilen hyalinen Membranen bestehen aus Fibrin, Lipiden und Polysaccariden, durchsetzt mit Bestandteilen des Epithels.

Perfusionsstörungen:

Hämodynamischen Ursachen:

Pulmonale Hypertonie auf Grund von rezidivierenden Lungenarterienembolien, Verödung oder Reduktion der Alveolarkapillaren im Rahmen chronischer, vorwiegend im Interstitium verlaufender fibrosierender Entzündungen oder beim Abbau der Alveolen im Rahmen eines Emphysems und auf Grund einer Erkrankung des linken Herzens, sowie eines Links-Rechts-Shunts (Ventrikelseptumdefekt, offener Botalli).

Ventilatorische Ursachen:

Ausschaltung der Perfusion bei mangelhafter oder fehlender Belüftung.
Die chronisch-obstruktive Bronchitis führt zu Luftverteilungsstörungen (über ventilartige Schleimverschlüsse, Muskelspasmen) und damit zu Mangelbelüftung bis zu Atelektasen und Überblähung. Dieses wiederum führt zu herdförmigen Emphysemen, die ihrerseits Ventilationsstörungen und dadurch reflektorisch Perfusionstörungen auslösen.

Diffusionsstörungen:

Allen Störungen ist gemein, daß die Diffusionsstrecke für O2 im Bereich der Alveolarwand verbreitert ist.

• Störung im Bereich der Alveole bei mangelhafter Belüftung oder Pneumozytenschädigung.
• Störung im Bereich des Interstitiums durch Ödeme (urämisch oder toxisch) oder Faservermehrung (Fibrose).
• 
  Störung im Bereich des Kapillarlumens, Mikrozirkulation bei Schock oder Blutstau.

Die akuten Blutstauungen sind reversibel, bei einer chronischen Stauungslunge kommt es zu einer vorwiegend interstitiell, alveolär-septal verlaufenden Mesenchymaktivierung und zunehmender Fibrosierung bis zur sog. braunen Stauungsinduration.

Das Lungenödem:

Flüssigkeitsansammlung, die im alveolären Interstitium beginnt und sich bis in die Alveolen fortsetzen kann.
Ursachen sind hydrostatischer- onkotischer- und osmotischer Druck, Permeabilität der alveolokapillären Membran und Transportkapazität der Lymphgefäße. Man unterscheidet kardiale von nicht-kardialen Ödemen.
Die Lungenödeme verlaufen biphasisch, wobei in der Akutphase die Exsudation und in der Spätphase die Fibroblastenproliferation im Vordergrund steht.

• Kardiales Lungenödem: Ein erschwerter Blutrückfluß zum linken Herzen bewirkt eine passive Hyperämie der Lunge = akute Stauungslunge. Dadurch wird eiweißarmes Transsudat in das Interstitium der Alveolenwand abgepreßt, und später sammelt es sich auch im Alveolenlumen. Das Korrelat der akuten Stauungslunge ist die rote Stauungsinduration. Hier ist die Lunge blutreich und schwer. Blutgefüllte Kapillaren in den Wänden engen die Alveolarlichtungen ein. Das Interstitium ist ödematös verbreitert, in den Alveolen findet man abgeschilferte Alveolarepithelien, die Flüssigkeit und selten Erys. Bildet sich die Lungenstauung nicht zurück, so proliferieren die Lungenfibroblasten und verfestigen das fibröse Stützgerüst der Alveolenwand, was als chronische Stauungslunge bezeichnet wird. Hier ist das Korrelat die braune Stauungsinduration. Die Lunge ist nicht nur durch Blutstauung, sondern auch durch Faservermehrung verfestigt, die Alveolarwände samt der alveolokapillären Membran sind sklerosiert und verbreitert. Die Diffusionsstrecke ist verlängert, im Alveolenlumen liegen Makrophagen, welche als Zeichen des Eryabbaus mit gelbbräunlichem Hämosiderin beladen sind = Herzfehlerzellen. Makroskopisch ist die Schnittfläche kupferbraun und die Konsistenz vermehrt.
• Nicht-kardiales Lungenödem: Viele Noxen können auf dem Blut- oder Luftweg die alveolokapilläre Membran schädigen. Hierauf reagiert die Lunge mit einem monotonen Reaktionsmuster.
  
  Akutphase: ~1Woche. Sie wird durch Entzündungsmediatoren ausgelöst, serofibrinöse Exsudationsreaktion im Bereich der Lungenendstrombahn. Interstitielles Lungenödem, Mikrothromben und hyaline Membranen.
  
  Spätphase: Fehlregeneratorischer Umbau der Alveolenwand. Zum einen werden die toten (membran-, Gasaustausch-) Pneumozyten Typ I durch Typ II ersetzt, zum anderen werden die zerstörte Endstrombahn und das serofibrinöse Exsudat durch Fibroblasten organisiert. Die Zerstörung der Lungenendstrombahn führt zusammen mit der mikrothrombotischen Verstopfung zu einer Blutverteilungsstörung, die fibrotische Verbreiterung der alveolokapillären Membran zur Diffusionsstörung für Sauerstoff. Dieser Zustand ist gleich dem ARDS (s. oben).

Die Lungenembolie:

Die Gerinnungsthromben werden entweder schon beim Losreißen von der Gefäßwand oder beim Aufprall auf die Gefäßverzweigung in mehrere Stücke zerschlagen, so daß sie in zentralen und peripheren Lungenarterien stecken bleiben. Die weniger brüchigen Abscheidungsthromben knäueln sich oft vor Gefäßaufzweigung zusammen und reiten auf dem Gefäßsporn, so daß das Gefäß verlegt wird.
Folgen können sein:

• Akutes Cor pulmonale: Werden mehr als 85% des pulmonalen Gefäßquerschnittes verstopft (fulminant), entsteht eine akute pulmonale Hypertonie, gegen die das rechte Herz so lange ankämpft, bis es versagt. Entweder sofort, durch einen Koronarspasmus bei Ischämie, oder binnen Stunden durch eine Abnahme der Förderleistung des linken Herzens mit mangelnder Herzdurchblutung und Untergang von Myokardzellen des rechten Ventrikels, was zur falschen Diagnose HI führen kann.
• Chronisches Cor pulmonale: Entsteht durch überlebte fulminante Embolie mit subtotaler Verlegung der zentralen Pulmonalarterienäste oder durch rezidivierende kleinere Embolien.
• Lungeninfarkt: Die Lunge bekommt Blut aus den Pulmonalarterien und aus den A. bronchiales
  (aus Aortenbogen). Kommt es zu einer Embolie der Pulmonalarterien, steigt der Druck stark an. Liegt nun eine Linksherzinsuffizienz vor, ist das Herz zu schwach um die Einflußstauung in den Pulmonalvenen zu überwinden, die Blutsäule bleibt nahezu stehen, das Lungengewebe wird nicht mehr durchblutet, es kommt zu einem Lungeninfarkt. Da eine Restdurchblutung durch die Anastomosen (im Atlas schwer zu finden aber es gibt sie doch!) noch vorhanden ist, tritt das Blut aus den sterbenden Kapillaren der Alveolarwände in die Alveolarlichtungen ein, so daß ein Lungeninfarkt mit wenigen Ausnahmen hämorrhagisch ist.
• Embolierezidiv: Die Embolie werden auch hier organisiert, es bleiben plattenartige Intimasklerosen oder quere strickleiterartige Faserstränge zurück. So werden wesentlich kleinere Thromben besser eingefangen.

Pneumonien:

Grobe Einteilung und die Lobärpneumonie, und die richtig, sind wichtig, der Rest ist für Liebhaber.

a) Alveoläre Pneumonien:

• 1.Lobärpneumonie: Breitet sich über größere Areale, ganze Lappen aus. Ist überall gleich schlimm. (s. auch Entzündung).
• 2. Bronchopneumonie = lobuläre Pneumonie = Herdpneumonie: herdförmig, meist zentrolobulär im Bereich der Bronchiolen beginnend, mit Zentrum. Komplikationen: Reicht die Aktivität der Granulozyten und Makrophagen zur Lösung des Exsudats nicht aus, geht die exsudative in eine chronisch-proliverative Entzündung über. Es sprossen Fibroblasten in das fibrinreiche Exsudat ein, es entstehen Granulationsgewebszonen, welche die Alveolarlichtungen ausfüllen. Es entsteht eine Narbe mit grauweißer Schnittfläche und fleischiger Konsistenz = Karnifikation.

b) Interstitielle Pneumonie: Sie sind Entzündungen des interstitiellen Gewebes und verlaufen meist als chronisch proliferative Formen, die zur Lungengerüstfibrose führen.

• 1. Akute interstitielle Pneumonie: Ausgelöst vorwiegend durch Viren (RSV bei Säuglingen, sonst Adenoviren) und Mykoplasmen. Es kommt zur Permeabilitätsstörung mit interstitiellem Ödem und granulozytärer und später lymphoplasmazellulärer Reaktion mit Verbreiterung der Alveolarsepten.
• 2. Chronisch interstitielle Pneumonien und Fibrosen: Ursachen sind Inhalation von Asbest und anderen Stäuben, Viruspneumonien, Zytostatika, chronische Stauung, Schocklunge, Strahlung. Auch hier kommt es zur Permeabilitätsstörung, interstitiellem Ödem, Makrophagenaktivierung und entzündlichen Infiltraten. Diese Akutphase geht über die mesenchymale Aktivierung und Proliferation der Fibroblasten in die chronische Form über. Neubildung von Kollagenfasern -> Vernarbung.

Bronchopneumonien ...

nach oben

Endokrinologie

Die Schilddrüse:

Toxisches Schilddrüsenadenom (=endokrin aktives, autonomes Adenom):

1. Gekapselte, von Follikelepithel ausgehende Tumoren sind lobulär bis follikulär aufgebaut und produzieren zuviel T3/T4. So wird das regelbare Gewebe ruhiggestellt.
2. Disseminierte Gruppen von autonomen Follikeln können ebenfalls eine Hypertyreose auslösen, sie sind von normalen Follikeln nicht zu unterscheiden.
   Beide Formen entwickeln sich schleichend, die Augensymptomatik fehlt, kardiale Symptome stehen im Vordergrund.

Morbus Basedow

Akuter Verlauf, z. T. mit Exophthalmus. Ausgeprägte diffuse Hyperplasie mit Gewichten von 60-100g (normal 20-40g). Die Follikel sind wegen ihrer Aktivität kolloidarm und von zylindrischem Epithel ausgekleidet. Im Interstitium findet man Lymphozyteninfiltrat und Lymphfollikelbildung. Die Schnittfläche ist fleischig, blutreich und rotbraun. Die Merseburger Trias beinhaltet die Symptome des M. Basedow: Kropf, Exophthalmus, Tachykardie.

Jodmangelstruma (Euthyreote Struma):

Ein geringgradiger Mangel an Schilddrüsenhormonen kann durch dauernde hypophysäre Stimulation (TSH) ausgeglichen werden. Diese Stimulation beinhaltet allerdings einen Proliferationsreiz. Es resultiert zunächst eine diffuse, später eine knotige Vergrößerung der Schilddrüse über 40g.

1. Struma colloides diffusa: Anfangs(jugend)Struma. Zuerst entwickelt sich eine diffuse Hyperplasie von meist kleinen Follikeln, die wenig Kolloid enthalten. Dabei ist die Struma mäßig vergrößert (=Struma parenchymatosa). Sowie ein Hormongleichgewicht erreicht ist, wird Kolloid gespeichert, was eine unregelmäßige Ausweitung der Follikel und eine Atrophie des Follikelepithels zur Folge hat.
2. Struma colloides nodosa: Es kommt zu einem knotigen Umbau, sekundären Einblutungen und Vernarbungen. Diese Form ist nicht rückbildungsfähig.

Chronisch-lymphozytäre Thyreoiditis, Hashimoto:

Die schleichend verlaufende Krankheit beruht auf eine autoaggressive Zerstörung des Schilddrüsengewebes, es resultiert eine Hypotyreose. Die Schilddrüse ist von lymphozytären Infiltraten durchsetzt, im Endstadium beobachtet man eine Organfibrose und – atrophie.

Das Conn-Syndrom:

Ist primärer Hyperaldosteronismus, der in 80% der Fälle durch ein kleines Adenom der NNR verursacht wird. Er führt zur Natriumretention mit folgender Hypervolämie, benignem Hypertonus und erniedrigtem Reninspiegel, der Kaliumverlust bewirkt eine Hypokaliämie, hypokaliämische Alkalose und Muskelschwäche.

NNR-Tumoren:

Adenome und Karzinome haben goldgelbe bis tiefbraune Farbe, Adenome sind meist scharf begrenzte Knoten in der NNR. Histologisch bestehen sie aus cholesterinreichen großen, in Trabekeln angeordneten Zellen mit deutlichen Grenzen, die Zellen besitzen ein helles Zytoplasma. Karzinome wachsen infiltrierend und metastasieren.

M. Addison:

Eine chronische NNR-Insuffizienz mit Mangel an Mineralo- und Glucokortikoiden. Ursachen sind Destruktionen durch Immunprozesse, Tuberkulose, Sarkoidose und selten Mykosen. Die Rinde wird zerstört, das Mark erhalten. Man sieht Rindenfibrose mit eingeschlossenen Rindenzellen, lymphozytäre Infiltrate. Klinisch Adynamie, Abmagerung, Hypotonie, Haut- und Schleimhautpigmentierung, die durch eine ACTH-Stimulierung der melanozytären Pigmentildung zustande kommt.

Das Cushing-Syndrom:

Es wird durch langzeitigen Hyperkortisolismus verursacht. Das Krankheitsbild ist gekennzeichnet durch Vollmondgesicht, Stammfettsucht mit Ausbildung von Striae, Volumenhochdruck, fakultativem Diabetes mellitus, Osteoporose und Muskelschwäche.

kongenitales adrenogenitales Syndrom:

Hydroxylasemangel, es können nur Vorstufen des Cortisols produziert werden, diese hemmen nicht die
ACTH-Produktion. Es folgt die NNR-Hyperplasie mit vermehrter Androgenproduktion. Beim Jungen verstärktes Längenwachstum aber durch vorzeitigen Epiphysenschluß ein Minderwuchs. Des weiteren ein vergrößertes Genitale und die Pseudopubertas praecox. Bei Mädchen kommt es durch die Androgene zu einer Virilisierung (Vermännlichung)mit Pseudohermaphroditismus. Clitoris und Labia majora sind vergrößert, die Geschlechtsbehaarung setzt früh ein und man findet einen Bartwuchs.

nach oben

Nervensystempathologie:

Intrakranieller Druck:

Hirndrucksteigerungen können durch Ödeme, Blutungen und Tumoren verursacht sein. Zeichen des gesteigerten Druckes sind Abflachung der Großhirnwindungen, eine Einengung des Ventrikelsystems und der sogenannte Kleinhirndruckkonus, welcher die Folge des Einpressens der medio-basalen Anteile des KH in das Foramen occipitale magnum ist. Tumoren und Blutungen führen meistens zu kontralateralen Massenverschiebungen des Gehirns. Da der Reserveraum des Gehirns nur 10% beträgt, führen Massenverschiebungen durch Kompression der vegetativen Zentren zur zentralen Regulationsstörung (deshalb sind die bei Chicago Hope so schnell mit dem Bohrer).

Das generalisierte Hirnödem:

Tritt auf bei allen Formen der Hypoxie, sowie bei Intoxikationen (Bakterien, Viren, Medikamente, Ammoniak...) und Entzündungen. Es handelt sich in der Regel um ein Versagen der Natriumpumpe, es wird also mehr Na in der Zelle behalten (Wasser strömt dann nach), oder um eine Störung der Blut-Hirn-Schranke. Man spricht vom zytotoxischen Ödem, wenn die Zellschädigung, vom vasogenen Hirnödem, wenn die Kapillarschädigung am Anfang steht. Die Hirnschwellung komprimiert die Kapillaren, was zu einem Versagen der interzellulären Regulation über eine Hemmung der Energieproduktion führt. Jedes Hirnödem erzeugt ein Hirnödem. Es kommt zu einer Flüssigkeitseinlagerung in den Astrozyten und in den, die Markscheiden bildenden Oligodendrozyten. Folgeerscheinungen können Entmarkung duch Gliazellnekrosen sein.

Massenverschiebung: Abflachung der Gyri, Kompression der Ventrikel, Falxhernie und Schnürfurchen am Gyrus hippocampi, Gyrus hippocampi in Tentoriumschlitz (obere Einklemmung), Kleinhirntonsillen in Foramen Magnum (untere Einklemmung, Medulla oblongata!).

Das umschriebene Hirnödem:

Es bildet sich in der Umgebung von Blutungen und Tumoren oder bei kleineren Erweichungsherden aus. Man spricht vom perifokalen Ödem. Das klinische Bild einer Blutung wird oft durch dieses Ödem bestimmt.

Hirninfarkte:

Sie werden auch Erweichung genannt, da sie zur Kolliquationsnekrose neigen. Meistens sind sie ischämisch, blutleer, sekundär kann es durch Arrosion von Blutgefäßen zu Blutungen und damit zu hämorrhagischen Infarkten kommen, allerdinges beruht der typische hämorrhagische Infarkt auf einem Verschluß der Gehirnvenen oder der Sinus der harten Hirnhaut. Morphologisch faßbare Zellveränderungen sind in der Regel nach 8-12 Stunden wahrnehmbar.
Die TIA beruht auf kurzfristige O2-Mangelzustände, es treten keine Nervenzelluntergänge auf.

Phasen der Kolliquationsnekrose:

• Nekrose, Demarkation: Dauer 0-3 Tage. Das geschädigte Gebiet ist leicht geschwollen und aufgeweicht, das Gebiet ist schwach anfärbbar, es wird von einem Saum spongiös aufgelockerten Gewebes umgeben und demarkiert.
• Resorption, Abräumung: Dauer 2-14 Tage. Vom 2. Tag an kommen die Makrophagen (gehören zur Mikroglia). Sie phagozytieren die Myelinbruchstücke. Ihr Zytoplasma enthält also lipidhaltige Vakuolen (=Fettkörnchenzellen). Das Gewebe erscheint verflüssigt.
• Organisation, Zystenbildung: Dauer 1-8 Wochen. Es vermehren sich die Kapillaren, um sie herum sammeln sich die Makrophagen (Fettkörnchenzellen). Die entstehende Höhle wird mit kollagenem BG abgedeckt, meist kann nicht die ganze Höhle mit BG ausgefüllt werden, es entsteht eine Zyste, die nicht mit Epithel, sondern mit BG ausgekleidet ist. Am Rande des Infarkts bilden die armen unterbrochenen Axone kugelige Auftreibungen (Axonkugeln), die aus Mitochondrien, Axonfilamenten und Lysosomen im Axoplasma bestehen.

Hirnblutungen:

Sie können als epi- und subdurale Blutungen, als Subarachnoidalblutungen und innerhalb des Gehirns als Massenblutungen auftreten. Die epi- und subdurale Blutungen entstehen bei Schädeltraumen.

Die Hauptursache der Subarachnoidalblutung ist meist die Ruptur eines Hirnbasisarterien-Aneurysmas. Weitere Ursachen sind die hämmorrhagischen Diathesen und traumatische Hirnrindenzerstörung.

Gedeckte Hirnverletzungen:

Sie sind gedeckt, so lange die Dura mater intakt ist.
Bei einem Aufprall entsteht an jener Stelle ein Rindenprellungsherd, der Stoßherd. An der gegenüberliegenden Seite, durch den Sog, entsteht ein Gegenstoßherd. Bei leichten Fällen kommt es zu flohstichartigen Blutungen, bei schwereren Fällen ist die Rinde im Bereich der Windungskuppen zertrümmert. Der Restzustand ist die Glianarbe. Diese kann, wenn in der Nä he oder in motorischen Zentren gelegen, Krampfanfälle auslösen =Jackson-Anfälle.
Epiduralblutungen (zwischen Schädel und Dura) stammen aus der Arteria meningea media. Die Dura ist intakt, ein symptomfreies Intervall ist typisch. Im CT sieht man meist einen „eiförmigen“ Herd.
Die Subduralblutungen erfolgen aus eingerissenen Piavenen, Brückenvenen oder aus Rindenprellungsherden größeren Ausmaßes. Bei jeder längeren Bewußtlosigkeit nach einem Trauma muß mit einer Subduralblutung gerechnet werden. Sie kann sich nach einem relativ langem symptomfreien Intervall entwickeln. Sie kann chronisch werden und über längere Zeit in die Duraschichten einsickern. Ihre typische im CT sichtbare Form ist die Sichelförmige.

Offene Hirnverletzungen:

Hier ist die Dura defekt, eine offene Hirnverletzung ist immer als infiziert zu betrachten. In der Umgebung des zerstörten Gewebes bildet sich ein perifokales Ödem aus. Durch die Hirnzertrümmerung wird Gewebs-Thrombokinsase frei, die Gefäße thrombieren, es bildet sich ein zusätzlicher Infarkt aus. Die daraus entstehende Narbe kann Durchblutungsstörungen bewirken mit posttraumatischer Epilepsie. Die häufigste Komplikation ist die eitrige Meningitis.

Entzündliche Erkrankungen:

Meningitis:

Entsteht bei hämatogener oder fortgeleiteter Infektion mit Eitererregern wie Meningokokken, Staphylokokken, Tuberkelbakterien oder Streptokokken. Histologisch ist der gesamte Meningealraum von neutrophilen Granulozyten durchsetzt. Die Pneumokokkenmenigitiden sind oft auf die Oberfläche des Großhirns beschränkt, man spricht von einer Haubenmeningitis. Die Meningitis kann auch auf das Hirngewebe übergreifen.

Enzephalitis:

Eitrige Enzephalitiden können nach hämatogener Aussaat von Bakterien oder Pilzen entstehen. Es kommt dann zu einer metastatischen Herdenzephalitis. Diese Form ist häufig bei immungeschwächten Patienten.

Der Hydrocephalus:

Ist sekundäre Erweiterung des Ventrikelsystems.
Primäre Hirnschrumpfung, in Folge eines Infarktes oder anderer Hirndefekte. Sind nur die Ventrikel erweitert, Hydrocephalus internus. Ist auch der Spalt zwischen Hirnrinde und Dura erweitert, Hydrocepahlus internus und externus.
Wenn der Abfluß des Liquors durch Aquädukt oder Foramina Luschkae = Aperturae laterales ventriculi behindert ist, resultiert ein Okklusionshydrocephalus. Ein solcher Verschluß kann nach Meningitis, Toxoplasmose oder Tumoren entstehen. (Hydrocephalus internus).
Auf Dauer kommt es zur Druckatrophie von Mark und Rinde.

Alter:

Atrophie mit Windungsverschmälerung im Frontalbereich. Lipofuszin-Pigment lagert sich in den Nervenzellen ab. Alters-Amyloid lagert sich in Form von senilen Drusen interzellulär ab.
Pathologisch:

1. Alzheimer: Ablagerung von Silber-imprägnierbaren Fibrillen im Zytoplasma. Die so veränderten Zellen sterben ab. Man findet nur noch Silber-imprägnierbare Schollen, die aus jenen Fibrillen bestehen.
2. Senile Plaques: Entstehen durch Zusammenlagerung von mehreren pathologisch veränderten Neuriten und Mikrogliazellen. Im Gegensatz zu den normalen senilen Drusen ist ihre Zahl sehr hoch.

nach oben

Tumoren

Abnorme Gewebsmasse, die auf eine autonome, progressive und überschießende Proliferation körpereigener Zellen zurückgeht und auch dann weitergeht, wenn der auslösende Reiz nicht mehr wirksam ist. Die Dignität = Wertigkeit eines Tumors kann man einteilen in gutartige Tumore, sie wachsen langsam und bleiben auf den Primärort beschränkt, und bösartige Tumore, die meist rasch wachsen. Ein Karzinom ist eine bösartige Geschwulst, die aus epithelialen Zellen, d.h. aus dem inneren und äußeren Keimblatt hervorgeht. Das Sarkom ist bösartig und geht aus dem mittleren Keimblatt , dem Mesoderm hervor, das sind Zellen des Mesenchyms. Das Folgende ist als grober Überblick gedacht, die genaue Beschreibung der einzelnen Tumoren folgt weiter unten.

Gutartige Tumoren:

Sie kopieren meist das Gewebe aus dem sie hervorgehen, sie wachsen meist langsam und expansiv, sie verdrängen das umgebende Gewebe, zerstören es nicht. Gutartige Tumoren weisen nur einzelne Zellteilungen auf, ihre Kern-Plasma-Relation ist gleich der des Ausgangsgewebes, sie sind von einer bindegewebigen Kapsel umgeben, eine umgebende Entzündung fehlt und das Gewebe ist hoch differenziert.
Gutartige epitheliale Tumoren sind Adenome, Polypen und Papillome.

Bösartige Tumoren:

Sie wachsen rasch, invasiv und destruierend, ihr Abgrenzung ist unscharf und die Zellen sind morphologisch gering differenziert. Wobei die Sarkome in der Regel schneller und stärker invasiv wachsen als Karzinome. Die Zellkerne sind oft atypisch gestaltet, Mitosen sind häufig. Die Geschwülste lassen ebenfalls Strukturcharakteristika des Ursprungsgewebes erkennen, aber in unterschiedlichem Ausmaß und in atypischer Ausprägung. Die differenzierte Zellanordnung, wie Drüsen, Schichtung des Plattenepithels usw. verschwindet mit zunehmendem Wachstum. Sie sind nicht von Kapseln umgeben, sondern von einer perifokalen Entzündung, auf Grund der Umgebungsdestruktion und des Eigenverfalls. Die Einzelzellen werden verschieden groß, haben atypische Kernformen, verstärkte Kernanfärbbarkeit und abnorme Nukleolen. Die Kern-Plasma-Relation ist zugunsten der Kerne verschoben.

Semimaligne Tumoren:

Sie verhalten sich am Ort der Entstehung bösartig (destruierendes Wachstum), metastasieren jedoch selten oder gar nicht. Beispiele: Basaliom, Karzinoide am Appendix und Bronchus, nicht das Dünndarmkarzinoid.

Grading:

Ähnelt ein Tumor noch dem Ausgangsgewebe, wächst er im allgemeinen noch langsamer und verhält sich gutartiger als ein stark entdifferenzierter Tumor, sein Malignitätsgrad ist geringer.

• G1: hoch differnzierter Tumor mit meist niedriger Malignität
• G2: mittelgradig differenzierter Tumor mit mittelgradiger Malignität
• G3: wenig differenzierte Geschwulst mit meist hoher Malignität.
• G4: völlig undifferenzierte = anaplastische Geschwulst (Gewebsherkunft nicht mehr zu bestimmen) mit höchster Malignität
• Gx: Grading nicht sicher möglich

Es gibt noch die TNM-Klassifikation:
T für Primärtumor, N für Lymphknotenmetastasen, M für Fernmetastasen.

• T1: Tumor auf Ursprungsort begrenzt
• T2: Tumor hat Organgrenzen nicht überschritten
• T3: Organgrenzen überschritten.

Grenzfälle:

Bei der malignen Entartung eines primär benignen Tumors ändern sich schrittweise gleichmäßig aufgebaute Adenome mit tubulären (drüsigen) oder villösen (zottigen) Strukturen. Zuerst bildet sich eine Unordnung der Drüsengliederung mit zunächst einzelnen, dann größeren zusammenliegenden Zell- und Kernatypien und schließlich wachsen die maligne gewordenen Zellen in die Submukosa ein (z.B. die Adenome des Dickdarms).
Das inzidentelle Prostatakarzinom ist ein Tumor, der zufällig bei einer Resektion entdeckt wird (bei 20-25%).
Das okkulte Karzinom wird erst an seinen Metastasen erkannt.
Borderline-Tumore lassen sich nicht sicher zuordnen, da sie z.B. nicht metastasieren, aber trotztdem wie Karzinome aussehen, oder nicht danach aussehen, aber metastasieren. Allerdings reduziert sich die Zahl der Bolderline-Tumoren mit der Sorgfalt der histologischen Untersuchung.

Praekanzerosen:

Sind Gewebsveränderungen mit erhöhtem Entartungsrisiko. Es gibt obligate und fakultative Praekanzerosen.

• 1. Dysplasie (=epitheliale Atypie):
  Zelluläre und histologische Abweichung. Reversible Veränderung meist in Gefolge einer chronischen Reizung oder Entzündung.
• 2. Leukoplakie:
  Weißliche, nicht wegwischbare Veränderung des Oberflächenepithels. Charakterisiert durch vermehrte Verhornung, Hyperplasie der Basalzellschicht z.T. mit lymphozytärer Infiltration (Mundhöhle, Kehlkopf, Harnblase).
• Metaplasie:
  Umwandlung eines ausdifferenzierten Gewebes in ein differenziertes Gewebe eines anderen Typs. (z.B. Respiratorisches Flimmerepithel -> Plattenepithel, Übergansepithel (bei Urozystitis) -> verhornendes Plattenepithel

Carcinoma in situ:

Ist ein am Entstehungsort verbleibendes Karzinom. Zytologisch sind alle Kriterien der Bösartigkeit vorhanden, es fehlt aber die destruierende Invasion. 50-70% der in-situ-Karzinome entwickeln ein invasives Karzinom,
20-30% bilden sich zurück. Sie finden sich in der Schleimhaut des Kehlkopfes, der Bronchien, der Harnblase, in den Hoden v. a. aber an der Zervix uteri.

Mikrokarzinome:

Sind bisher nur in der Zervix uteri beschrieben, es sind kleine Plattenepithelkarzinome mit einem Durchmesser von < 10mm und einem Tiefenwachstum von < 5mm.

Magenfrühkarzinom:

Ist ein Karzinom, das z.B. im Magen auf die Schleimhaut (Mukosatyp) oder auf das angrenzende BG (Submukosatyp) beschränkt ist, also noch nicht in der Muscularis propria eingewachsen ist. Es ist aber ein vollwertiges Karzinom, in 5-10% der Fälle sind Lymphknotenmetastasen entstanden. Klassifikation: T1(?), N1, M0.

Typ I: Es ist in die Magenlichtung exophytisch vorgewachsen, polypoider Typ.
Typ II: Oberflächliche Ausbreitung mit geringen Erhabenheiten IIa, ganz flach IIb.
Typ III: Geschwürige Ausbreitung, ein wenig nach unten.

Fortgeschrittenes Magenkarzinom:

Es ist invasiv und früh metastasierend.

1. Polypös
   
2. Schüsselförmig ulzerierend
3. Diffus-infiltrierend

Im Magen sind es meist Adenokarzinome, die sich unterscheiden lassen in:

• papilläres Adenokarzinom mit papillenartiger Tumorformation.
• tubuläres A. mit tubulären Epithelschläuchen.
• muzinöses A. mit exzessiver Schleimbildung, so daß extrazelluläre Schleimseen entstehen.
• Siegelringzellkarzinom, hier erinnern intrazytoplasmatische Schleimansammlungen an adenoiden Charakter des Gewebes.

Metastasierung:

Wichtig wäre untertrieben!!

Wegen ihrer Wachstumsautonomie können Tumorzellen sich unabhängig vom Primärtumor vermehren, sie können mit Hilfe von histolytischen Enzymen z.B. die Serosa durchbrechen, sich aber auch irgendwo implantieren und haben die Fähigkeit zur amöboiden Eigenbewegung. Am häufigsten sind die Einbrüche in das Lymph- und Blutgefäßsystem. Karzinome metastasieren meist lymphogen, Sarkome meist hämatogen.

• 1. Schritt: Destruierende Infiltration und Tumorzellablösung.
• 2.Schritt: Verschleppung, die losgelösten Zellen umgeben sich als Tumorzellemboli mit Fibrin und Thrombozyten und sind so teilweise gegen die lytischen Aktivitäten des Blutserums geschützt.
• 3. Schritt: Anwachsen am Metastasierungsort. Die Anheftung wird durch das Fibrin begünstigt, die Oberflächenenzyme lysieren und öffnen den Weg in das Fremdgewebe.

1. Lymphogene Metastasierung oder noduläre M.:

In den Lymphknoten zunächst subkapsuläre Ansiedlung im Randsinus. Später kommt es zum Durchbruch der Kapsel und zum extranodulären Wachstum. Lymphangiosis carcinomatosa: Einbrechen der Tumorzellen in Lymphgefäße, hier wachsen sie aber im Gefäß, verstopfen es und wachsen daran entlang.


2. Hämatogene Metastasierung:
   • Lungentyp: Primärer Lungentumor, der sich über das linke Herz in die Organe des großen Kreislaufs (Leber, Knochen, Gehirn, NN) ausbreitet.
   • Lebertyp: Primärer Lebertumor, der zuerst in die Lunge, später in den großen Kreislauf metastasiert.
   • Cavatyp: Primärer Tumor im Abflußgebiet der V. cava (Niere, Knochen, Schilddrüse). Metastasierung über V. cava inf. ins Herz, dann Lungen.
   • Pfortadertyp: Primärer Tumor im Einzugsgebiet der Pfortader (Darm und Co). Verschleppung in die Leber, von hier über die Lebervenen und V. cava inferior in die Lunge.
3. Kavitäre Metastasierung:
   Einbrechen von Tumoren in Pleura-Perikardhöhle oder Liquorraum, meist mit hämorrhagischem Erguß verbunden.


4. Kanalikuläre Metastasierung:
   Innerhalb eines mit Epithel ausgekleideten kanalikulären Systems. Dies ist seltener, da intaktes Epithel gut gegen das Eindringen von Tumorzellen geschützt ist.

Lokalisation der Metastasen:

Für den Ort ist der Sitz des Primärtumors wichtig. Wenn der Primärtumor im Abflußgebiet der Vena portae entstanden ist, siedeln sich die Tumorzellen zuerst in der Leber an, und von hier aus folgt dann hämatogen die weitere Metastasierung (Pfortadertyp). Über den Pfortaderweg, aber auch über die Vena cava, ist generell die Leber der häufigste Ort der Metastasierung, nicht nur bei Magen-Darm-Tumoren, sondern auch bei Bronchial-Karzinom, beim Mamma-Karzinom und beim malignen Melanom.

Fast ebenso häufig finden sich Metastasen in den Lungen, v.a. bei Sarkomen, z.B. beim Osteo-Sarkom.
Knochenmetastasen setzt die Schilddrüse, Mamma, Lunge, Niere und Prostata (die fünf werden noch Jahre später abgefragt). Manche Metastasen induzieren ein verstärktes lokales Knochenwachstum = osteoplastische Metastasen.
Andere produzieren osteolytische Substanzen, wie das Prostaglandin E2.

Auch das ZNS ist Ziel von Metastasen, Herz, Milz und Skelettmuskulatur sind allerdings selten befallen.
Sarkome metastasieren fast nur hämatogen, Osteo-Sarkome bevorzugen die Lungen, Mamma-Karzinome metastasieren primär lymphogen und Bronchial-Karzinome lymphogen und hämatogen. Bei der lymphogenen Metastasierung siedelt sich die Metastase im Randsinus an.

Der Tumor-Angiogenesefaktor TAF regt nahe Blutgefäße an, neue Kapillaren zu bilden und ihn zu ernähren.
Des weiteren sind lokale Durchblutungsbedingungen und die immunulogische Abwehr des Wirtsgewebes für die Metastasen wichtig.

Tumorwirkung auf das Stoffwechselgeschehen:

Es kommt zur Tumorkachexie, da beim Tumorzerfall freiwerdende Toxine und Tumornekrosisfaktoren Funktionsstörungen v.a. der Leber verursachen. Des weiteren kommt es zur negativen Stickstoffbilanz (katabole Stoffwechsellage). Auch die Blutbildung wird durch die Tumornekrosisfaktoren behindert und es entsteht, gefördert häufig durch chronischen Blutverlust (Magen-Darm, Niere, diffuse Knochenmetastasen), eine Tumoranämie, eine aplastische Amämie (Verminderung aller Blutzellen aller Systeme).

Paraneoplastische Syndrome:

Fast überall zu gebrauchen.
Das sind Sekundärmanifestationen der Tumoren, die durch deren eigenen Stoffwechsel oder durch spezifische sekretorische Leistungen bedingt sind.

• Myasthenia gravis, die rasche Skelettmuskulaturermüdbarkeit bei Thymus-Tumoren.
• Kleinhirnrinden-Degeneration mit Neuromyopathie bei Bronchial-Karzinom.
• Limbische Epilepsie bei Bronchial-Karzinomen.
• Peptidfreisetzung verschiedener Tumoren mit z.B. ACTH-artiger Wirkung (Cushing-Syndrom).
• Verbrauchskoagulopathie oder Thrombose durch die Aktivierung der Blutgerinnung durch Tumor-Thrombokinase.
• Polyglobulie bei vermehrter Erythropoetin-Produktion beim Nieren-Karzinom.
• Metastatische Verkalkung: Ist die Folge eines Hyperparathyreoidismus, es folgt eine Verkalkung in Niere, Magen, Lunge.
• Thrombosen: V.a. bei Pankreaskarzinom.
• Progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML): Zweitkankheit von malignen lymphoproliferativen Erkrankungen (Hodgkin usw.). Wird durch Papova-Viren ausgelöst und ist Ausdruck einer Immunsuppression. Führt zur Entmarkung der weißen Substanz.

Tumore nach Ursprungsgewebe:

Maligne Lymphome:

Bösartige Tumoren des lymphatischen Gewebes. Es gibt Hodgkin-Lymphome und Non-Hodgkin-Lymphome.

Morbus Hodgkin (=Lymphogranulomatose):

Man kann es mit der groben Einteilung und ihrer Prognose gut sein lassen.

1. Lymphozytenreiche Form = Paragranulom: Es beherrschen kleine und große Lymphozyten das Bild, dazwischen Sternbergsche Riesenzellen (große, gelappte Kerne mit hellem Karyoplasma, große Nucleolen). Sie kommt am häufigsten im Halsbereich vor, und generalisiert spät.


2. Nodulär-sklerosierende Form: Am häufigsten bei jungen Frauen, befällt bevorzugt das Mediastinum und streut von hier aus in die axillären und supraklavikulären Lymphknoten. Auch hier Hodgkin-Zellen und viele Sternberger, sowie eine Vermehrung des BG.


3. Mischtyp: Zeigt histologische das Vollbild der Lymphogranulomatose, er beginnt am Hals oder im Thoraxbereich, befällt aber schon früh die Milz und die paraaortalen Lymphknoten.


4. Lymphozytenarme Form: Ist Endstadium der Lymphogranulomatose. Viele Hodgkin-Zellen bzw. Sternberger, häufig in Mitose. Kernformen oft polymorph, so daß man von einem Hodgkin-Sarkom sprechen kann.

Aus einer lymphozytenreichen Form kann die Mischform oder die lymphozytenarme Form hervorgehen.
Die lymphozytenreiche Form verläuft langsam und kann geheilt werden, so auch die nodulär-sklerosierende Form. Der Mischtyp neigt zum Übertritt in die lymphozytenarme Form mit schlechter Prognose.

Non-Hodgkin-Lymphome:

• Einige Lymphome entwickeln sich aus den Follikeln der Lymphknoten.
• Immulozytome sind Immunglobuline bildende abartige B-Zellen.
• Die lymphatische Leukämie entsteht, wenn ein lymphozytisches oder lympoblastisches malignes Lymphom seine Zellen in das periphere Blut ausschwemmt. Dies können entartete T-Zell- oder B-Zell-Lymphome sein.

Als Zweitkrankheit des M. Hodgkin oder des Non-Hodgkin-Lymphoms, von Sarkomen, Karzinomen und AIDS tritt die progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML) auf. Sie wird durch eine Subspecies der Papava-Viren ausgelöse und ist eine Reaktivierung einer abgelaufenen Infektion bei Immuninsuffizienz. Das Virus vermehrt sich in den Gliodendrozyten, die dann zugrunde gehen, woraus Apathie und Demenz entstehen.

Leukämien

Sie sind Erkrankungen der Blutzell-Vorstufen, sind also den Sarkomen zuzuordnen.
Grob gesagt kann bei der Entwicklung der Granulozyten (myeloische) oder bei der Entwicklung der lymphatischen Zellen (T- und B-Zellen) was schief laufen.

Lymphatische Leukämien:

Lymphatische Leukämien:

• Akut lymphatische Leukämie (ALL)
  Erkrankung des Kindesalters. Ist duch Ausschwemmung von Lymphozyten aller Reifungsgrade charakterisiert. Leber, Milz und Lymphknoten sind vergrößert, da von Blasten durchsetzt.
• Chronisch lymphatische Leukämie (= chronisch verlaufendes Non-Hodgin-Lymphom=CLL)
  Ist niedrigmaligne und tritt hauptsächlich in der 6. Lebensdekade auf. Meist geht die Erkrankung auf eine massive Vermehrung von B-Lymphozyten in Blut und Knochenmark zurück (selten T-Zellen). Die Zellen wuchern auch in Lymphknoten, Leber, Milz und anderen Organen, die sich vergrößern. Macht man einen Blutaustrich „zerquetscht“ man einige der Zellen und man erhält die typischen Gumprechtschen Kernschatten (Stex!).

Myeloische Leukämien

• Akute myeloische Leukämie (AML)
  Tja, schwer zu erklären. Die leukämischen Stammzellen können nicht mehr zu ende reifen, also werden nur unreife Blasten ausgeschwemmt. Davon aber eine Menge. Diese sich immer weiter teilenden Stammzellen verdrängen nun die „gesunden“ Stammzellen. Das hat zur Folge, daß nur noch Blasten und ein paar gesunde Granulozyten ausgeschwemmt werden (noch sind nicht alle gesunden Stammzellen tot), also keine Zwischenstufen. Dieses Bild findet man dann auch im Blut und nennt es stolz „Hiatus Leucaemicus“. Leber und Milz sind vergrößert und mit Blasten durchsetzt. Wichtig wären noch die Auer-Stäbchen, die sich im Mikroskop finden lassen.
• Chronisch myeloische Leukämie (CML): Sie ist dadurch gekennzeichent, daß das Blut massiv mit Zellen der ganzen Myelopoese aller Reifungsstufen überschwemmt ist. Leber und Milz als extramedulläre Blutbildungsstätten sind extrem vergrößert und durchsetzt. Danebe können auch Niere, Haut, Lunge oder Meningen u.ä. leukämisch infiltriert werden.

Bei dem was jetzt kommt könntet Ihr Euch fragen, wer das wissen will. Das IMPP. 80-90% aller Patienten haben das Philadelphia-Chromosom (Verkürzung des 22iger Arms). (Nur um meinen Frust abzubauen, im Stex 3/00 wollten die nicht mehr die Chromosomennummer, nein, jetzt wollten die den genauen HLA-Genlokus wissen). Die Aktivität der alkalischen Leukozytenphosphatase ist unter 20% vermindert.

Zum Krankheitverlauf der akuten Formen kann man sagen, daß zuerst das Knochenmark von abnormen, unreifen Zellen durchsetzt ist, wobei die Erkrankung rasch beginnt. Vom Knochenmark gelangen die Zellen in das periphere Blut und in die parenchymatösen Organe, die von ihnen diffus infiltriert werden (Leber, Milz, Niere...). Diese Blasten haben eine stark verlängerte Lebensdauer.
Im Knochenmark werden die Erythropoese und die Myelopoese verdrängt. Man findet Bildungsherde in der Milz oder Leber. Das Endstadium ist durch Allgemeininfektionen, wegen des Mangels an Granulozyten und hämorrhagischer Diathese, wegen des Mangels an Blutplättchen, gekennzeichnet.
Zur Unterscheidung kann man sich merken, daß bei den lymphatischen Leukämien die Lymphknoten befallen und vergrößert sind, bei den myeloischen nicht.

Plasmozytom:

Altersgipfel um die 70. Wie alle malignen Lymphome entsteht es monoklonal aus einer abnormen Zelle, hier aus einer abnormen Plasmazelle. Man spricht von einem Plasmozytom, wenn sie im Knochenmark ein Geschwulst bildet (sehr selten im Nasen-Rachen-Raum).
Eine Plasmazellen-Leukämie besteht dann, wenn die Plasmazelle im Blut kreist (sehr selten).
Das ossäre Plasmozytom besteht aus dicht nebeneinanderliegenden Plasmazellen, mehrkernigen Zellen mit Mitosen und unreifen Formen. Ihr Zytoplasma ist unterschiedlich breit, Russelsche Körperchen (eosinophile Komplexe von Proteinen) kommen vor. Das Knochenmark ist herdförmig von solchen Plasmazellnestern durchsetzt, man sieht makroskopisch hellgraue Felder. Es können Rippen und Schädeldach, sowie ganze Wirbelkörper durchsetzt sein.
Meist produziert das Plasmozytom nur einen Immunglobulientyp, meist IgG, IgA. IgD und IgM sind extrem selten. Diese monoklonale Gammopathie kann mit der Elektrophorese der Bluteiweiße nachgewiesen werden.
Als Bence-Jones-Proteine werden die von Plasmozytomzellen synthetisierten L-Ketten bezeichnet, die im Blut oder Urin nachgewiesen werden.

Epitheliale Tumoren:

Papillome:

Gutartige epitheliale Tumoren, die vom Plattenepithel ausgehen. Das häufigste ist die papilläre Warze. Ein ähnlicher Tumor kommt an der Gaumenschleimhaut vor. Durch die bessere Durchblutung kommt es hier jedoch zu himbeerartigen Wucherungen mit lymphozytärer Infiltration. Harnblasenpapillome sind mit Übergangsepithel überzogen und potentielle Präkanzerosen.

Adenome:

Gutartige epitheliale Tumoren in drüsigen Organen. Wenn sich die Adenome in die Lichtung etwa von Magen oder Darm vorwölben, entstehen polypöse Schleimhautadenome. Bei der Adenomatosis coli bilden sich tausende im Kolon und Rektum. Hier sind die Epithelzellen oft atypisch, Kern-Plasma-Relation zugunsten des Kerns verschoben usw. dies weist auf eine beginnende karzinomatöse Entartung hin.

Karzinome:

Bösarige epitheliale Geschwülste. Sie werden nach geweblicher Herkunft gegliedert. Es gilt die Regel der umgekehrten Proportionalität zwischen Differenzierungsgrad und Malignität.

Adenokarzinome:

Sind Drüsenkarzinome mit verschieden hohem Reifungsgrad. Sie kommen in allen drüsigen Organen vor, wie Drüsen des Magen-Darm-Kanals, Drüsen der Geschlechtsorgane und in den Anhangsdrüsen der Haut und des Bronchialsystems. Die adenomatösen Karzinome sind hoch differenziert und wachsen meist langsam. Die soliden Karzinome, die nur aus undiffernzierten Epithelzellen bestehen, sind sowohl in der Mamma, als auch im Magen-Darm-Kanal, die Tumoren mit der stärksten lokalen und metastatischen Wachstumstendenz.

Mammatumoren:

Ist auch für Radio interessant.

• Lobulär: Geht von Azini der Drüsenläppchen aus, meist hoch maligne. Die Tumorzellen breiten sich gänsemarschartig aus.
• Ductal: Leiten sich von den Milchgängen ab. Sie bleiben zunächst innerhalb der Gänge. 80% der Mamakarzinome. Hat gute Prognose bei früher Erkennung.

Mamakarzinome metastasieren hämatogen in die Knochen, Weichteile (Lunge, Leber, Gehirn) und lymphogen axillär, retrosternal und supraklavikulär. Die bevorzugte Lokalisation ist der äußere obere Quadrant.

T1: <2cm
T2: >2cm
T3: >5cm
N1: axilläre Metastasen
N2: ipsilaterale axilläre miteinander oder der Umgebung verwachsene Metastasen, mehr als 4 Stück.
N3: Plus supraklavikuläre oder intrathorakale Lymphknotenmetastasen.

Embryonale Tumoren:

• Nephroblastom, geht von der Nierenanlage aus (=Wilms-Tumor).
• Neuroblastom
• Medulloblastom
• Teratome (hochmalignes Chorioepitheliom des Mannes = Chorionkarzinom, Dermoidzyste=Teratom des Ovars)

Wilms-Tumor:

Er enthält epitheliale und mesenchymale Anteile, bei viel mesenchymalem Gewebe recht gutartig. Überwiegt unreifes, epitheliales Gewebe ist dies die bösartigere Form. Man spricht von Mischtumoren, sie metastasieren spät und sind durch die Chemotherapie gut zu behandeln.

Neuroblastom:

Es entwickelt sich aus Anteilen des sympathischen Nervengewebes (NNM, Grenzstrang). Wenn unreife Neuroblasten überwiegen, weist dies auf eine starke Wachstumstendenz hin. Bei der ausgereiften Form finden sich fertige Ganglienzellen, man bezeichnet sie als Gangliozytome.

Teratome:

Geschwülste aus omnipotenten Keimzellen aller Keimblätter. Vorkommen an Hoden, Ovarien (=Dermoidzyste), Retroperitoneum, Mediastinum, Mesenterialwurzel, Corpus pineale. Sie enthalten Gewebe aller drei Keimblätter und können gut- und bösartig sein. Die Teratome im Ovar sind meist gutartig und enthalten ausgereifte Gewebe (Haare, Plattenepithel, Hirn...). Bösartige Teratome des Ovar sind meist Karzinome (Epithel), sie sind in der Regel anaplastisch, d.h. vollständig undifferenziert.
Die Teratome des Hodens sind in der Regel bösartig und bestehen aus undifferenzierten Zellen.
Chorionkarzinome sind Teratome der Ovarien und der Hoden, die unreifes plazentares Gewebe mit chorialen Riesenzellen bilden und sehr maligne sind.

Verschiedene Begriffe

Damit man auch schnell weiß, was die von uns eigentlich wissen wollen. Nur im Stex sind Detais gefragt.

Gliome:

Sie gehen von Neuroglia aus.

• Astrozytome (von Astrozyten):
  V.a. im Stammhirn, sie neigen zu kleinzystischer Degeneration und treten v.a. im Jugendalter auf.
• Oligodendrogliome (von Oligodendrozyten):
  V.a. im Schläfenlappen, besitzen oft Kalkkonkremente in Randzonen.
• Glioblastom multiforme:
  Hochmaligner (Grad 4) Tumor v.a. bei 45-65 Jährigen, mit Leopardenfellstruktur und Nekrosebereichen.
• Medulloblastom:
  Ist der häufigste solide Hirntumor bei Jugendlichen, der fast immer im KH lokalisiert ist. Er bricht früh ins Liquorsystem ein und befällt die weichen Hirnhäute. Die Tumorzellen bilden Pseudorosetten, sind strahlensensibel, klein und isomorphzellig.
• Neurinome und Neurofibrome:
  Sie gehen von Schwann-Zellen der peripheren Nerven und Hirnnerven aus, z.B. Akustikneurinom. Das Fibrom enthält auch BG-Strukturen v.a. Kollagen. Die Neurofibromatose von Recklinghausen geht mit vielen solcher Tumoren einher und ist erblich.

Myome:

• Leiomyome:
  Tumoren der glatten Muskulatur v.a. des Uterus und des Gastrointestionaltraktes. Bündel sich durchflechtender, teils wirbelförmig angeordneter glatter Muskulatur, die in kollagenfaseriges Stroma eingebettet sind. Das BG neigt zur Hyalinisierung und zur Blutung. Abgegrenzt wird das Myom zum Leiomyosarkom v.a. über die Mitoserate, Nekrosen, Gefäßeinbrüche und das grobe Bild der nicht mehr geflechtartig angeordneten Fasern, plus Kernatypien.
• Rhabdomyome:
  Sind Tumoren der quergestreiften Muskulatur

Basaliome:

Besteht aus uniformen Zellen, es wird abgegrenzt durch pallisadige Zellen mit länglichem Zellkern. Die zentrale Vertiefung neigt zur Ulzeration (Ulcus rodens). Es wächst lokal destruierend und infiltrierend. Selten jedoch setzt es Metastasen. Niedrige Mitoserate, Vorkommen v.a. im Gesicht.

Tumore im Kindesalter:

• Neuroblastom:
  Ausgehend vom Sympathikusgewebe, d.h. Grenzstrang und NNM
• Nephroblastom (Wilms-Tumor): Er setzt spät Metastasen in Leber und Lunge.
• Medulloblastom:
  Im ZNS, klein-und isomorphzellig, strahlensensibel, neigt zur Liquoraussaat und kommt fast nur im Kleinhirn vor.
• Akute Leukämien

Naevis:

Fehlbildungen der Haut

Naevuszellnaevus:
Von Melanozyten ausgehender Naevus mit runden, ovalen oder spindeligen Zellen, die sich in tiefe Hautschichten verlagern. Sie sind gutartige Abkömmlinge der Melanozyten.
- Grenzflächen und Junktionsnaevus (=aktiver Naevus): Grenze Epidermis Korium im 1. Lebensjahrzehnt.
- Kombinierter (compound) Naevus: Zellen im Stratum basale und Korium, 2. Lebensjahrzehnt.
- Intradermaler (korialer) Naevus (=inaktiver Naevus): Zellen im Korium, 3. Lebensjahrzehnt.

Malignes Melanom:
Ist die maligne Form der Pigment-Tumoren. Man findet die zytologischen und histologischen Kriterien der Bösartigkeit. Rasche Metastasierung.

Cervical intraepithelial neoplasie(=CIN):

• CIN I, leichte Dysplasie:
  Schichtung und Polarität der Epithelzellen sind erhalten, allerdings sind die Basalzellen vermehrt, es sind Mitosen nachweisbar. Einzelne atypische Zellen mit Kernvergrößerung und geringgradiger Hyperchromasie.
• CIN II, mittelschwere Dysplasie:
  Epithel noch geschichtet, jedoch keine gleichmäßige Ausreifung. In den Basalzellen häufige Mitosen, sowie oft Zellatypien mit polymorphen und hyperchromatischen Kernen.
• CIN III, schwere Dysplasie:
  Nur an der Oberfläche vernünftige Schichtung, alle übrigen Schichten haben atypische Zellen mit scheiß Kernen.
• Carcinoma in situ: Die schwere Dysplasie geht ohne scharfe Grenze in das Carcinoma in situ über. D.h. ein Epithel mit allen Merkmalen des Karzinoms, jedoch mit erhaltener Basalmembran.

Karzinoide:

Alle Tumoren des diffusen neuroendokrinen Systems sind Karzinoide.
Sie sind Karzinome, mit der Besonderheit, daß sie sehr langsam wachsen, sie können überall auftreten. Schwerpunkte sind allerdings der Magen-Darm-Trakt und das Bronchialsystem. Sie entstehen submukös, dringen in die Muscularis propria ein und metastasieren zuerst lymphogen, später hämatogen. Weil sie durch ein fibröses oder hyalines Stroma umgeben sind, haben sie eine feste Konsistenz. Sie bestehen aus isomorphen Zellen mit feinem, fein-granulärem Zytoplasma.

Bronchuskarzinoide: Keine Beziehung zu Rauchern, nicht so maligne wie das kleinzellige Karzinom, aber gleiche Familie, da gleiche Herkunft. 80% zentrale Karzinoide, 20% periphere im pleuranahen Bereich. Teilweise endokrin aktiv. Sie wachsen langsam und metastasieren kaum. 5 Jahre-Überlebenszeit 90%.

Großzelliges Bronchialkarzinom:

Sammeltopf für entdifferenzierte Plattenepithel- und Adenokarzinome. Zytoplasmareiche Tumorzellen mit plumpen Nukleolen und bizarren Riesenzellen. Frühes Metastasieren.

Prostata-Karzinom:

Entwickelt sich in den Außendrüsen in 50% der Fälle in den dorsalen Anteilen. Früherkennung durch Tasten (aua!), Tumormarker (TSA) und Histologie.
T1: klein, nur histologische erkennbar
T2: auf Prostata beschränkt
T3: In Kapsel, Blasenhals eingewachsen
T4: weitere Ausbreitung.

Metastasen lymphogen in Knoten des Beckens und der paraaortalen Region. Hämatogen sehr häufig in die Knochen.

Colonkarzinom:

Gehen meist aus Adenomen hervor. Bei diesen Adenomen ist die tubuläre Form die häufigste, die villöse Form entartet aber schneller. Bei den tubulären findet man drüsig-tubuläre Wucherungen mit schleimbildendem Zylinderepithel, knäulartig gewundenen Kryptenschläuche. Das villöse besteht aus fingerförmig aufgezweigdem Stroma, das von schleimbildendem Epithel bedeckt ist.
Das Colonkarzinom ist meist ein Adenokarzinom (95%) z.T. mit Schleimbildung. Tubuläre, azinäre oder papilläre Strukturen verschieden differenziert. Lokalisation zu 50% im Rektum, 25% im Sigmakolon. Beim Überschreiten der Submucosa ist ein Karzinom geboren. Erhöhtes Risiko bei Adenomatosis coli, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn und genetischer Disposition. Screening durch Tumormarker (CEA).

nach oben

Immunpathologie

Recht konfus, aber das bringt das Thema so mit sich. Vieles hiervon kann man auch sehr gut in MiBi gebrauchen. Ja, Herr Gatermann wollte tatsächlich ne Menge über dieses Thema wissen.

B-Lymphozyten:

Haben an ihrer Oberfläche zahlreiche Membranproteine und Rezeptoren. Der Antigenrezeptor besteht aus membranständigem Immunglobulin der Klasse IgM (hier monomer) und IgD. Daneben gibt es Rezeptoren für das FC-Fragment des IgG´s, Komplementrezeptoren und die MHC I und II, die für die Antigenaufnahme und die Präsentation an T-Lymphozyten wichtig sind.
Bei Antigenkontakt entstehen schon nach wenigen Tagen IgM-sezernierende Plasmazellen, die IgM´s (hier pentamer) entsprechen molekular dem Membranrezeptor. In der Sekundärreaktion kommt es geleitet durch Signale der FDZ und CD4-positiven T-Lymphozyten zur weiteren Differenzierung und Auslese. Die mit weniger genauer Antigenbindungsspezifität sterben. Im Verlauf der Keimzentrumsreaktion kommt es auch zu einem Wechsel der Immunglobulinklasse von IgM zu IgG und IgA.

T-Lymphozyten:

Unreife präthymische Vorläuferzellen des Knochenmarks treten in den Thymuskortex ein, proliferieren und differenzieren unter dem Einfluß der dort gelegenen spezialisierten Epithelzellen zu reifen T-Lymphozyten.
Die Entwicklung verläuft durch eine positive und eine negative Selektion, wo die Zellen die Unterscheidung zwischen Selbst und Nicht Selbst lernen.
Man kann die Entwicklung an Hand der Antigene verfolgen. Die unreifen Zellen besitzen das CD1, wobei reife T-Lymphozyten dieses verlieren und sich in zwei Zelllinien aufspalten, die CD4-positiven T-Helferlymphozyten und die CD8-positiven zytotoxischen T-Lymphozyten. Beide Zellarten besitzen noch den CD3-Komplex, der vom T-Zell-Rezeptor erkannte Antigenbindungen auf die zytoplasmatischen und nukleäre Stroffwechselprozesse überträgt. Diese münden dann schließlich in die T-Zellaktivierung.
Die Blutlymphozyten sind zu 70-80% T-Lymphozyten (2:1 für CD4:CD8). Sie rezirkulieren, d.h. sie wandern ins Lymphgewebe, von dort in die Lymphbahnen und wieder ins Blut.

Immunglobuline:

Sind große Proteine mit Antikörperfunktion.

• Membranständig als Antigenrezeptoren übertragen sie bei Bindung mit Antigenen Signale auf die zytoplasmatischen Second-Messenger-Systeme und den Zellkern.
• Als Effektormoleküle im Blutserum vermitteln sie viele Effektor- und Regulatorfunktionen. Sie können frei sein oder über den Fc-Teil an andere Zellen gebunden sein bzw. werden.

Das Komplementsystem:

Es besteht aus 20 verschiedenen Proteinen, wobei die reagierenden Eiweißkörper als C1 bis C9, B und D bezeichnet werden. Das Ziel des Komplementsystems ist die Bildung von Membranangriffskomplexen, die Poren in die Zytomembranen von Mikroorganismen machen. Gleichzeitig werden durch diesen Prozeß Eiweißfragmente abgespalten, die als biologische Mediatoren der Entzündungsreaktion wirken. Auch verstärkt die Bindung an die Zielzellen die Anheftung und Phagozytose der Makrophagen, was als Opsonierung bezeichnet wird. Ein Defekt des C3-Fragments führt zu rezidivierenden bakteriellen Infektionen.

• Der klassische Aktivierungsweg: Durch Antigen-Antikörper-Komplexe oder durch eine Reihe anderer großmolekularer Stoffe (z.B. C-reaktives Protein).
• Der alternative Weg: Direkte Bindung von Komplementfaktoren an bakterielle Oberflächen unter Einfluß und Hilfe weiterer Serumsfaktoren. (Stimuli sind: aggregiertes Immunglobulin, Endotoxin...) Dies ist eins der wirksamsten Prinzipien der unspezifischen Infektresistenz.

Beide Wege führen zur Spaltung und damit zur Aktivierung des C3-Proteins. Am Ende einer Kaskade werden viele Membranangriffskomplexe angekoppelt.
C3 wird gespalten, das größere C3b bindet an die Oberfläche und koppelt das C5 des Serums, welches auch gespalten wird. C3b wird inaktiviert, wirkt aber stark obsonierend.
Der Membranangriffskomplex (C5b-9): Das gebundene C5b, das größere Teil, koppelt nun weitere Komponenten an, einschließlich des C8, eines integralen Membranproteins. Dieses lagert nun viele C9 Moleküle (8bis18), welche amphiphil sind, porenartig in die Zellmembran ein. Bingo!!

Präsentation:

Die Aktivierung von T-Lymphozyten geschieht exogen, d.h. es werden Fragmente von bakteriellen oder protozoalen Erregern in Makrophagen, professionellen Antigenpräsentierzellen oder von B-Lymphozyten aufgearbeitet und die Antigendeterminante mittels MHC II präsentiert. Oder endogen im Zytoplasma gebildete Antigene (Viren), werden mittels MHC I präsentiert.
Daher werden je nach Herkunft des Antigens unterschiedliche Zellen angesprochen. Die MHC II präsentieren nur an CD4-positive T-Lymphozyten (Helfer) und MHC I nur an CD8-positive T-Lymphozyten (Killer).
Bei MHC II Präsentation kommt es zur:

• Zellulären Immunreaktion; die aktivierte T-Helferzelle produziert Interleukin 2 und Interferon und wirkt damit auf Makrophagen (Freßeigenschaften) und T-Helferzellen.
• Keimzentrumsreaktion; Hier werden v.a. Interleukine produziert, die für die B-Zellproliferation und Plasmazellreifung notwendig sind aber auch auf Makrophagen und Riesenzellen wirken.
  Die MHC I Aktivierung der zytotoxischen T-Lymphozyten bewirkt die Zerstörung der Zielzelle, z.B. kommt es bei der Virushepatitis zu einer Zerstörung der Leberzellen nicht durch den Virus sondern durch die Reaktion der T-Killerzellen.

Mediatoren der Immunreaktion:

1. Autokrine Wirkung: Wirkung eines Zytokins auf die produzierende Zelle im Sinne einer positiven Rückkopplung (Proliferationssteigerung von Interleukin-2-Rezeptor-tragenden T-Lymphozyten, durch das von ihnen produzierte Interleukin 2.
2. Parakrine Wirkung: Die Zielzelle ist eng benachbart. Z.B. das von Makrophagen produzierte Interleukin 1 induziert die Produktion von Interleukin 2 bei T-Lymphozyten und die Expression von entsprechenden Rezeptoren auf diesen Zellen.
3. Endokrine Wirkung: Durch Blutstrom weit getragene Wirkung.

Tumornekrosisfaktor (TNF):

Sie werden vorwiegend von Makrophagen (TNF a) und Lymphozyten (TNF ß = Lymphotoxin) produziert; ein sehr starker Stimulus sind die bakteriellen Endotoxine. Die Wirkung der TNF sind dem Interleukin I sehr ähnlich, jedoch wirkt das TNF nicht T-Lymphozyten-aktivierend, sondern zytostatisch und antiproliferativ auf Tumorzellen und führt zur Tumornekrose. Systemisch wirkt TNF appetitreduzierend und bewirkt eine Kachexie.

Interleukin I:

Führt in T-Lymphozyten zur Bildung von Interleukin II und zur Expression von Interleukin-2-Rezeptoren, es initiiert damit zusammen mit der Antigenpräsentation die T-lymphozytäre Immunreaktion.
Weitere Wirkungen sind:

• Bei septischen Infektionen bewirkt es die Allgemeinreaktion (Freisetzung von Prostaglandinen, was zu Fieber und ACTH-Ausschüttung führt).
• bei Leberzellen Produktion der Akutphaseproteine (C-reaktiven Proteins, Verminderung der Albuminsynthese, Komplementproduktion ...).

Interleukin II:

Es regt Interleukin-2-tragende T-Lymphozyten zur Proliferation an.

Interleukin III:

Wird von aktivierten T-Lymphozyten gebildet und bewirkt eine Stimulation der Hämopoese (Blutbildung).

Interleukin 4-6:

Sind Wachstumsfaktoren und helfen bei der Proliferation der B-Lymphozyten und deren Differenzierung zur Plasmazelle.

Allergische Reaktionen:

Extrem wichtig!

• Überempfindlichkeitsreaktion Typ I, anaphylaktischer Typ:
  Die nach einer frühen Sensibilisierung entstandenen IgEs sind über die Fc-Teile an Gewebsmastzellen=basophile Granulozyten (im Blut) gebunden. Die anaphylaktische Reaktion entsteht durch Bindung des Antigens an die IgEs innerhalb weniger Minuten. Die Reaktionen können lokal oder systemisch (nach Injektion) auflaufen.
  Die Bindung des Antigens bewirkt die Degranulation (Histamin, Serinproteasen, Heparin...) der Gewebsmastzellen und sekundär die Freisetzung membranständiger Mediatoren (Prostaglandin E2, Leukotriene, PAF). Dies führt zu einer extrem übersteigerten Entzündungsreaktion mit Vasodilatation und Permeabilitätsstörung und Kontraktion der glatten Muskulatur. Des weiteren, durch das PAF, zu einer Bildung von Mikrothromben.


• Zytotoxischer Typ, Typ II:
  Hier arbeiten auch IgG und IgM mit. Der Antigen-Antikörper-Komplex aktiviert die Komplementkaskade, was zur Zytolyse führt. Transfusionszwischenfälle und andere Erkrankungen, bei denen sich die Antikörper gegen eigene Blutzellen, oder durch Medikamente markierte eigene Blutzellen richten, gehören zu dieser Gruppe. Hier entsteht eine immunhämolytische Anämie oder, wenn es gegen Blutplättchen geht, eine idiopathische thrombozytopenische Purpura. Die Antikörper können sich aber auch gegen Basalmembrankomponenten richten, mit genauster Gewebsspezifität. Beim Goodpasture-Syndrom richten sie sich gegen den nichtkollagenen Proteinanteil des Prokollagens IV von Basalmembranen der Lungen und Nieren. Die Antikörperreaktion führt nicht immer zur Zytolyse, die Antikörper können auch an Rezeptoren binden und so eine Daueraktivierung auslösen. Z.B. beim Morbus Basedow, wo Autoantikörper sich mit dem TSH-Rezeptor der Schilddrüsenepithelzellen verbinden und zu vermehrter Thyroxinsynthese führen. Oder, als blockierender Antikörper, beim Insulin-resistenten Diabetes mellitus.


• Immunkomplextyp Typ III:
  Diese Reaktion wird von Komplement-aktivierenden IgG-Antikörpern hervorgerufen. Allerdings richten sich diese gegen lösliches Antigen, nicht gegen zellgebundenes, wie beim Typ II.
  Normalerweise werden Antigen-Antikörperkomplexe rasch eliminiert. Bei Antigenüberschuß oder gewebsgebundenem Antigen, erfolgt jedoch eine Ablagerung von Immunkomplexen im Gewebe. Dadurch wird das Komplement aktiviert, eine entzündliche Reaktion mit vermehrtem Auftreten von neutrophilen Granulozyten und Fibrinpräzipaten folgt.
  Die Reaktion erfolgt 4-8 Stunden nach Bildung des Immunkomplexes. Die Folgen und Symptome sind abhängig vom Ort der Reaktion.
  
  
  
  • Arthus-Reaktion:
    Lokale Interaktion zwischen intrakutan injiziertem Antigen und zirkuliereden Antikörpern in der Wand kleiner Blutgefäße.
  
  
  • Farmerlunge:
    Reaktion zwischen zirkulierenden Antikörpern bzw. sensibilisierten T-Lymphozyten mit inhalierten schimmeligen Heu-Antigenen in der Alveolarwand. Neben Immunkomplexen kommt auch eine granulomatöse Reaktion mit lymphozytärer Infiltration (TypIV) vor.
  
  
  • Chronische Serumkrankheit:
    Nach mehrmaliger Applikation von Fremdserum kann es zu einer Immunkomplexablagerung in verschiedenen Geweben, besonders der Nierenglomeruli oder der Synovia kommen.
  
  
  • Glomerulonephritiden:
    Hier kommt es, je nach Größe der gebildeten Komplexe zu einer subendothelialen (endokapillären) oder subepithelialen Ablagerung. Die Antigene, die zur Komplexbildung führen, können Medikamente, Fremdseren, bakterielle, parasitäre, virale oder mykotische Antigene, sowie Autoantigene und Tumorantigene sein.
  
  
  
  


• Verzögerter Typ Typ IV:
  Er beruht auf der Reaktion sensibilisierter T-Lymphozyten, Antikörper spielen keine Rolle. Antigene sind Zellwandbestandteile, an Zellen angelagerte Determinanten oder reine Determinanten von Bakterien, Viren, Protozoen oder Pilzen, die von MHC-Proteinen II präsentiert werden. Das entzündliche Infiltrat ist hier durch sensibilisierte und aktivierte T-Lymphozyten geprägt, daneben kommen die über Lymphokine und Interleukine rekrutierten Zellarten, die eosinophilen Granulozyten und Makrophagen vor.
  
  
  
  • Tuberkulinreaktion:
    48-72 Stunden nach Injektion kommt es bei sensibilisierten Individuen zu einer entzündlichen Hautreaktion, da das Tuberkulin mit sensibilisierten T-Lymphozyten reagiert und so andere Lymphozyten, Makrophagen und Immunoblasten anlockt. Diese Reaktion beweist, daß eine Auseinandersetzung mit Tuberkelbakterien stattgefunden hat, sie beweist weder einen kompletten Schutz noch eine aktive Tuberkulose.
  
  
  • Kontakt-Dermatitis:
    Antigenaufnahme durch die Haut, z.B. durch Kleidung mit starker Rötung und Bildung von Hautbläschen. Sekundär kommt es zu einer reaktiven Verhornung mit Verbreiterung der Epidermis und dichten lymphozytären Infiltraten als Ausdruck der übersteigerten T-Lymphozyten-Reaktion.
  
  
  
  

Autoimmunerkrankungen:

Lymphozytäre Thyreoiditis (Hashimoto):

Ist die extreme Verlaufsform der oft stumm verlaufenden Immunthyreoiditis. Das Schilddrüsengewebe wird durch Antikörper, Makrophagen und T-lymphozytäre Effektormechanismen geschädigt. Die Schilddrüse ist durch ausgedehnte lymphozytäre Infiltrate vergrößert. Es kommt zur Schilddrüsenatrophie und Unterfunktion.
Häufig auch andere Autoimmunerkrankungen.

Lupus erythematodes visceralis:

Große Zahl unterschiedlicher Auto-Antikörper. Vorwiegend sind Haut, Gelenke, Nieren und seröse Membranen befallen. Nekrotisierende vasculitis der kleinen Arterien und Arteriolen, Glomerulonephritis, schmetterlingsförmiges makulopapilläres Exanthem des Gesichts, rezidivierende serofibrinöse Entzündungen der Serosaoberflächen (Perikard, Pleura), nicht bakterielle Endokarditis.

Sjögren-Syndrom:

Versiegen der Sekretion von Speichel-, Tränen- und Talgdrüsen, also Trockenheit der Augen und des Mundes, sowie eine Hypoazidität des Magens und eine exokrine Pankreasinsuffizienz.

Rheumatoide Arthritis (=chronische Polyarthritis):

Chronisch entzündliche Erkrankung primär der Synovialmembran. Es finden sich Rheumafaktoren im Serum, das sind große Immunkomplexe, aus IgM und IgG, kleine Rheumafaktoren bestehen aus IgG-Anti-IgG und IgA-Anti-IgG. Diese Faktoren aktivieren Komplement. Es können dann rheumatoide Nekrosen und Rheumaknoten im Bereich der Gelenkkapsel und extraartikulären Organen (Herz, Lunge) entstehen. S. auch S4

Sklerodermie:

Progressive Sklerose der Haut und der visceralen Organe.

Panarteritis nodosa:

Immunkomplexerkranung Typ III der Hypersensitivitätsreaktionen (Antikörper gegen zirkulierende Antigene und Komplementbeteiligung). Es kommt zu einer segmentalen nekrosierenden Arteriitis mit fibrinoider Wandnekrose. Sekundäre Lichtungseinengung mit Thrombosen, arteriellen Gefäßverschlüssen und Infarkten, sowie Aneurysmen. Bei Beteiligung der Nierenglomeruli nekrotisierende Glomerulonephritis.

Immundefekte:

Sie können angeboren oder erworben sein. Bei den genetischen sagt man, daß ein Defekt um so schwerwiegender ist, je früher er in der Lymphozytenentwicklung liegt. Eine Störung auf dem Niveau der lymphatischen Stammzelle führt zu schweren, kombinierten Immundefekten des B- und T-Systems.
Ist das B-Zellsystem früh gestört, resultiert eine Agammaglobulinämie (Typ Bruton).
Das Fehlen oder die Störung des Thymus ruft isolierte T-Lymphozytendefekte hervor (Nezelof-Syndrom)
Weniger als 15% der Immundefekte resultieren aus Enzymdefekten. Die bekannten betreffen fast auschließlich den Nukleinsäurenabbau. Die Ursache des Immundefekts liegt in der intrazellulären Anhäufung toxischer intermediärer Stoffwechselprodukte in den Vorläufterzellen der T- und B-Lymphozyten.
Eworbene Immundefekte können Folgen von Infektionen sein, endogen durch Alter, Sexual- und NNR-Hormone oder durch äußere Einflüsse (Therapie) entstehen. In der Therapie wirken Immunsuppressiva, Zytostatika, Corticoide und Röntgenstrahlen suppressiv.

AIDS

Als Virusrezeptor wirkt das CD4 (T4)-Antigen auf T-Helfer-Lymphozyten und Makrophagen. Die Schädigung dieser Zellen erfolgt entweder direkt im Sinne des zytopathischen Effekts durch das Virus oder durch anti-T-lymphozytäre Autoantikörper gegen Membrankomponenten der CD4-positive Zellen.

• Nach Infektion kommt es zu einer Inkubationsphase von einigen Monaten, danach zu einem Influenza-ähnlicher Infekt, nun ist auch ein Anti-HIV-Titer nachweisbar.
• Latenzzeit von Jahren, dann Lymphadenopathie-Syndrom mit zervikaler Lymphknotenschwellung, Allgemeinsymptomen wie Fieber, Nachtschweiß und einem rückläufigen T-Helfer- T-Suppressor-Verhältnis. Diese Phase verläuft schubweise und ist nur im geringen Maße reversibel.
• AIDS-related complex ist langdauerndes Fieber (teilw. Länger 3 Monate) mit Rückgang des Immunsystems.
• Maniferste AIDS-Erkrankung mit T-Zell-Defekt und opportunistischen Infektionen, sowie malignen Tumoren.

Folgen von Immundefekten

Bei Immunglobulinmangel stehen bakterielle und mykotische Infektionen im Vordergrund, v.a. Streptococcus pneumoniae und Hämophilus influenzae.
Bei T-Zell-Schaden, auch bei AIDS, stehen virale und protozoale Erreger im Vordergrund. Oder Infekte, die durch Erreger aus der Gruppe der fakultativ intrazellulären Parasiten hervorgerufen werden, wie Pneumocystis carinii, gerneralisierte Zytomegali-Infektion, atypische Mykobakterien, Papovaviren und Pilzinfektionen (v.a. Candida).

nach oben

Transplantationspathologie:

Die stärksten Abstoßungsreaktionen kommen bei Transplantationen von Haut, Dünndarm und Knochenmark vor. Mittelmäßige Abstoßung bei Nieren und Herzen, geringe bei Lebertransplantationen. Die Abstoßung von Allotransplantaten wird im wesentlichen über T-lymphozytäre Mechanismen vermittelt. CD8-positive, zytotoxische T-Lymphozyten reagieren gegen MHC-Klasse I-Antigene. CD4-positive Lymphozyten erkennen die MHC II-Antigene.
Da die Gefäßendothelien sehr stark MHC I und II exprimieren, läuft hier die entscheidende Abstoßungsreaktion ab. Die Parenchymzellen sind weit weniger betroffen.

Nach der initialen T-Zell-vermittelten Abstoßungsreaktion kommt es später zur humoralen, antikörpervermittelten Reaktion gegen MHC I, welche für die späten, vaskulären Veränderungen maßgeblich sind.

Phasen der Abstoßung:

• Hyperaktute Abstoßung: Hier reagieren bereits vorhandene Antikörper, es kommt zu Fibrin-Präzipitation und Granulozyten-Infiltration (Arthus-Reaktion) und zu Organversagen innerhalb von Stunden. Die Selektion nach Blutgruppen und Kreuzproben verhindern diese Art der Reaktion.
• Akute tubulo-interstitielle Abstoßungsreaktion: Reaktion sensibilisierter T-Lymphozyten gegen Transplantationsantigene mit zellulärer Infiltration mit T-Lymphozyten und Makrophagen im Bereich kleiner interstitieller Blutgefäße. Es überwiegen meist CD4-positive T-Lymphozyten.
• Subaktute und chronische vaskuläre Abstoßungsreaktion (=Transplantatvaskulopathie): Vorwiegend humoral bedingte, nach Wochen bis Monaten auftretende Veränderung an mittelgroßen und großen arteriellen Blutgefäßen des Transplantates. Infiltration der Intima mit T-Lymphozyten und Makrophagen, Proliferation der glatten Muskelzellen, erhebliche Stenose. Nach Monaten bis Jahren interstitielle Transplantatsklerose, die dem irreversiblen Transplantatversagen entspricht.

Die durch T-Lymphozyten induzierten Abstoßungskrisen können gut behandelt werden. Die später auftretende Transplantationsvaskulopathie ist nicht beeinflußbar.

Graft-versus-host-Reaktion:

Kommt bei Transplantation vitaler Lymphozyten (Knochenmark, Frischblut) vor.
Sie kann klinische führend werden, wenn der Empfänger abwehrschwach ist, und der Histoinkompatibilitäts-Unterschied groß ist. Die akute GVHR findet in den ersten Wochen nach Knochenmarkstransplantation statt. Sie manifestiert sich v.a. in der Haut und Schleimhäuten. Es kommt zu einem generalisierenden Exanthem und Durchfall. Die befallenen Organe sind von Lymphozyten infiltriert, eine zytotoxische Epithelschädigung wird gefunden. Die chronische GVHR beginnt 3 oder mehr Monate nach der Tranplantation. Hier kommt es zu weiteren Organveränderungen, der Verlauf ist schleichend. Die chronische GVHR ist in ihrer klinischen Manifestation und Verlauf gleich den systemischen Autoimmunerkrankungen und manifestiert sich an zahlreichen Gewebssystemen. Sklerodermie, Lupus erythematodes visceralis und rheumatoide Arthritis werden imitiert.

nach oben

Letzte Änderung: 24.06.2010  | Impressum | Ansprechpartner/in: Inhalt & Technik | Layout: Normal | Kontrast | Druck